심부전 (heart failure): 비약물적 치료(수분, 식염 제한) 및 약물 치료 (1)
심부전(heart failure; HF)
심장이 체내 대사에 필요한 만큼의 혈액을 심실에 채울 수 없거나 펌프질 할 수 없는 구조적 혹은 기능적인 이상으로 인해 나타나는 복합적인 임상 증후군이다.
박출률은 좌심실의 수축기능을 측정하는 지표로 사용되고 박출률 감소 or 보존 심부전이라는 용어로 사용하고 있다.
- 박출률 감소 심부전(HFrEF): 좌심실 박출률(ejection fraction; EF)이 40% 이하 감소
- 박출률 경도 감소 심부전(HFmrEF; mildly reduced): EF 41-49% 사이, 이 환자군은 HFrEF의 약물치료에 비슷한 효과를 보임
- 박출률 보존 심부전(HFpEF): EF 50% 이상인 경우
한 가지 질환이 아니라 여러 원인질환에 의해 발생할 수 있으며 원인질환을 확인하는 것은 진단뿐 아니라 치료적인 측면에서도 중요하다.
심장의 여러 부위인 심근, 심외막, 심내막, 판막, 대혈관의 이상 또는 리듬과 전도장애 등으로 심부전이 발생할 수 있으나 심근경색에 의한 심근 이상이 가장 흔한 심부전의 원인이다.
cf) 그 밖의 심부전의 다양한 분류
⑴ 만성 심부전: 심부전 진단을 받고 경과가 안정적이나 서서히 질병이 진행하는 경우
⑵ 비댕상성 심부전: 만성 심부전이 갑자기 또는 서서히 악화되는 경우
⑶ 대상성 심부전: 일정 기간 증상이 없거나 호전된 경우
⑷ 급성 심부전: 갑자기 심부전 증상/징후가 악화되어 계획에 없던 입원 또는 응급실 방문이 필요한 경우
⑸ 새로 진단된(de novo) 심부전: 심근경색, 심근염 드으이 이유로 처음 심부전 증상이 발생한 경우
1. 증상 및 징후
| 증상 | 징후 | ||
| 전형적 | 비전형적 | 특이적 | 비특이적 |
| 호흡곤란 좌위호흡 피로감 발목부종 |
야간 기침 천명 체중 증가 및 감소 우울 |
경정맥압 상승 간 경정맥 확장 심잡음 |
말초부종 빈맥 빈호흡 간비대 복수 악액질(cachexia) |
2. ACCF/AHA의 심부전 분류 & NYHA의 기능적 분류
| ACCF/AHA | NYHA |
| A 심장에 구조적인 이상이나 심부전의 증상은 없지만 심부전 발생 고위험군 |
Ⅰ 심질환을 보유하고 있지만 신체활동에 제한이 없는 환자 정상적인 신체활동이 피곤, 호흡곤란, 심계항진에 큰 영향을 미치지 않음 |
| B 심장 구조 이상을 가지고 있거나 심부전 증상 또는 징후는 없는 군 |
Ⅱ 신체활동에 경미한 제한을 줄 수 있는 심질환 보유 환자 |
| C 심장 구조 이상과 심부전의 증상을 가지고 있는 군 |
Ⅲ 신체 활동에 큰 제한을 줄 수 있는 심질환 보유 환자 |
| D 최대한의 약물 치료에도 증상이 지속되어 특별한 중재를 필요로 하는 군 |
Ⅳ 불편함을 느끼지 않고 신체 활동을 하는 것이 불가능한 심질환 보유 환자 |
- ACCF/AHA의 심부전 분류: 심부전의 평가 및 치료를 위한 가이드라인으로 새로운 체계를 성립시키고 질병 진행과정뿐만 아니라 예방적 치료 단계와 위험 요소 차단까지 다르고 있음
- NYHA의 기능적 분류: 주로 의료진의 주관적 판단에 따라 증상적 심부전으로 분류하고 예방적 방법이나 질환의 진행에 대해서는 언급하지 않음. 환자의 증상이나 약, 음식, 병존 질환 등에 의해서 짧은 기간 동안 영향을 받을 수 있음.
* NYHA: New York Heart Association
Patients with HFrEF who improve their LVEF to >40% are considered to have HFimpEF and should continue HFrEF treatment. HF indicates heart failure.
* HFimpEF, heart failure with improved ejection fraction; HFmrEF, heart failure with mildly reduced ejection fraction; HFpEF, heart failure with preserved ejection fraction; HFrEF, heart failure with reduced ejection fraction
3. 심부전을 발생시키거나 악화시키는 약물
| 근육 수축력 감소 효과 | 항부정맥제(ex. disopyramide, flecainide, propafenone) 베타차단제(ex. propranolol, atenolol) 칼슘채널차단제(ex. verapamil, diltiazem) Itraconazole Terbinafine |
| 심장독성 | Doxorubicin Daunomycin Cyclophosphamide Trastuzumab Ethanol Amphetamines(ex. cocaine, methamphetamine) |
| 수분과 나트륨 저류 | NSAIDs COX-2 inhibitor Rosiglitazone/pioglitazone Glucocorticoid Androgen Estrogen Sodium 함유 약물(ex. ticarcillin disodium, piperacillin sodium) Imatinib |
심부전의 생활치료
심부전에서 일어나는 주요한 보상기전이 수분과 나트륨 저류이기 때문에 수분 섭취와 음식물 중 염분 섭취를 제한하는 것은 중요한 비약물적 치료 중 하나이다.
수분 제한: 하루 최고 2L까지 제한하며 식염은 하루 1.5-2 g까지 제한해야 한다. 따라서 음식물에 소금을 가하지 않거나 고식염 함유 음식을 피하는 것이 좋다.
그러나 과도한 식염 제한은 음식의 맛을 떨어트리고 이는 영양 섭취 부족으로 이어질 수 있으므로 대부분의 심부전 환자에서는 추천되지 않는다.
부가적으로 강력한 이뇨제 사용으로 대부분의 경우 과도한 식염 제한은 필요하지 않게 되었다.
질환의 진행을 늦추고 생존률 증가 및 증상 호전을 위해 비약물학적 치료와 더불어 약물학적 치료가 필요하다.
심부전의 약물요법
| 1차 표준 치료제 | 2차 추가치료 | 기타 약물 |
| ACEI/ARB/ARNI BB MRA(spironoloactone, eplerenone) SGLT2 억제제(dapagliflozin, empaglifloxin) |
Ivabradine (If chennel 억제; 프로코라란 정) Vericiguat (베리시구앗) Digoxin |
Ivabradine(If chennel 억제; 프로코라란 정) Nitrate제제와 hydralazine 이뇨제 -thiazide계 이뇨제 -loop계 이뇨제 |
ACEI: 안지오텐신 전환효소 억제제
ARB: 안지오텐신 수용체 길항제
ARNI: Angiotensin receptor neprilysin inhibitor (sacubitril + valsartan과 복합제인 엔트레스토 정)
BB: 베타차단제
MRA: mineralocorticodi receptor antagonist; 염류코르티코이드 수용체 길항제, 알도스테론 길항제
최근 메타분석 결과는 순차적으로 표준치료제를 추가하는 고식적인 전략보다는 상호 보완적인 심부전 약물을 적절히 조합하여 투여하는 것이 임상적 이득이 높다고 판단할 수 있게 한다.
reference:
1) 약물치료학, 제4개정
2) Heidenreich, Paul A., et al. "2022 AHA/ACC/HFSA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines." Journal of the American College of Cardiology 79.17 (2022): e263-e421.
3) 심부전 국내 진료지침, 2022