외상성 뇌손상 환자의 행동 장애 약물 권고 사항(French recommendation) 2016

Irritability, aggressiveness, agitation, impulsivity, depression, apathy

 

목적

외상성 뇌손상(TBI) 후 신경행동장애를 치료하기 위해 약물 사용에 대한 지침서나 권장사항은 없는 실정이다. 본 연구에서 neuroleptics, antidepressants, beta-blockers, mood stabilizers and other medications for irritability, aggressiveness, agitation, impulsivity, depression, apathy에 대한 문헌과 가이드에 대한 체계적인 검토를 제안한다.

 

결론

772건의 참고문헌 중 89건이 분석 ⇒ 1,306 명의 TBI 환자 포함

해당 질환의 약물 치료를 표준화하기 위한 충분한 증거는 부족함

하지만 몇몇 good clinical practice를 consnssus recommendation 할 수 있음

성분명	Indication	Grade
Propranolol	aggression	grade B
Carbamazepine, Valproate	agitation and aggression	Expert Consensus
Neuroleptics	-	no evidence of efficacy
Antidepressants	depression	Expert Consensus
SSRI	depression	grade B

 

• TBI 모집단은 약리학적 치료에 더 민감하며 특적 모집단만을 대상으로 RCT를 시행하기 어렵다.
• 더더욱 표준 치료 확립을 위하여 다중 센터 연구 등의 충분한 통계적 힘을 얻기 위한 크고 균질한 환자 샘플이 필요하다.
• 대부분의 systematic review study에서 더 나은 방법론을 가진 추가 연구가 필요하다는 결론에 도달하였다.
• 이용 가능한 수준의 증거에 따라 치료적 해결책을 제공하고 연구가 결론 도출에 충분치 않을 때는 전문가의 의견을 수렴하였다.

 

<권고 등급>

 

약제 별 효과

 

1. Beta-blocker

Agitation 그리고/혹은 aggressiveness 등에 market authorization 받지는 않음

하지만 문헌 분석에 따르면 특정 경우에 이러한 장애를 개선할 수 있음

일반적으로 propranolol 40-80 mg/day이 제안됨

하지만 보고된 바로는 이보다 고용량이 사용도 있음

관상동맥 위험성때문에 점진적인 증량이 추천됨

BB 치료 전, ECG 시행이 추천됨[Experts consensus]

2. Neuroleptics

Agitation, aggressiveness과 같은 행동 장애 치료에 Neuroleptics에 대한 충분한 증거는 없음

TBI 환자군에서 neuroleptic 사용 시 새로운 혹은 특이적인 부작용은 없지만 다음을 주의해야함

-다음-

㉠ neuroleptic malignant syndrome에 더 큰 노출

㉡ 낙상 혹은 연하곤란에 대한 위험도 증가

㉢ brain plasticity에 미치는 잠재적인 유해한 영향

장기간 행동장애 치료를 위한 neuroleptic의 사용은 psychiatric disease의 경우를 제외하고는 부작용 위험성 때문에 삼가해야함[Experts consensus]

 

성분 & 함량 예)

• Olanzapine(10-20 mg/day)
  
• Haloperidol
  
• Ziprasidone(20-80 mg/day)
  
• Clozapine
  
• Quetiapine(25-800 mg/day)

3. Antidepressant

금기가 없는 한, TBI 이후에 사용될 수 있음Experts consensus]

항우울제 선택 기준

㉠ therapeutic use of lateral effects(ex sedation/anxiolytic/stimulation)

㉡ preferential indication of a therapeutic class in some psychiatirc comorbidities(ex. sertraline for obsessive compulsive disorder)

우을증이나 불안감이 agitation 혹은 aggressiveness의 촉발 요인(trigger)이라 점을 고려할 때, 항우울제는 간접적인 치료 효과를 기대할 수 있음

각성 기간 동안, amitriptyline과 같은 TCA은 agitation 치료를 위해 제안될 수 있음[Expert consensus]

성분 & 함량 예)

• Amitriptyline(25 mg/day)
  
• Paroxetine
  
• Citalopram
  
• Sertraline(up to 200 mg/day)

4. Antiepileptic mood stabilizer/other antieiletic drug

TBI 후 발작 치료 또는 예방에 carbamazepine, valproate는 효과가 있음

그럼에도 불구하고 기분 안정 효과가 있는 antiepileptic drug의 사용은 market authorization은 되지 않음

성분 & 함량 예)

• Divalproate(1250 mg/day)
  
• Carbamazepine(400-900 mg/day)
  
• Oxcarbazepine(CBZ보다 부작용 측면에서 더 개선됨)
  
• Lamotrigine
  
• Levetiracetam: no positive effect on aggressiveness post TBI 
  
• Gabapentin: no study, TBI associated with the prescription of gabapentin for neuropathic pain

5. Benzodiazepine

TBI 환자의 agitation 등의 치료 효과에 대한 증거는 불충분

장기적인 BZD 치료는 권장되지 않음

불안감이 주요 증상일 때, 단기 사용으로 제한

오히려 역설적 위험 영향이 있으며 의존과 중독 위험이 존재함을 상기

6. Amantadine

TBI 환자의 agitation 등의 치료 효과에 대한 증거는 불충분

apathy(무감각증) 치료에 300 mg/day 사용한 사례 연구가 있음

무감각증 치료에 amantadine이 market authorization은 되지 않음

7. Buspirone

몇몇 환자에서 agitation, aggressiveness, irriability 개선이 되지 않음

상대적으로 low level fo evidence

추가적인 연구가 더 필요함

8. Hydroxyzine

항불안 작용에 사용될 수 있음

BZD보다는 호흡 억제 위험이 적음

약리역학적인 관련하여 인지 장애 환자에게 aggravation 가능성이 있음

9. Hormonal agent

오직 1개의 review에서만 TBI 이후 agitation 치료에 호르몬제를 언급함

성적 억제제로 표현됨(sexual disinhibition)

한 사례 연구에서 hypersexual behavior 남성 환자에게 medroxyprogesterone이 좋은 효과가 보고됨

 

 

 

reference:

1) Plantier, D., and J. Luauté. "Drugs for behavior disorders after traumatic brain injury: systematic review and expert consensus leading to French recommendations for good practice." Annals of physical and rehabilitation medicine 59.1 (2016): 42-57.