간부전 환자의 opioid, liver cirrhosis, analgesic agent

<간부전 환자의 opioid 선택시 유의사항>

Fentanyl	- CYP3A4에 의해 inactive(nontoxic) 대사체 - continuous infusion에 의해 축적됨 - 다른 opioid에 비해 histamine 분비가 덜 함 - 다른 opioid에 비해 hemodynamic disturbance 덜 함	- 만성 간부전 or 간경변 환자에게 good choice - 신부전 환자에게 주의 - 단일 투여시 용량 조절 불필요 - 반복 투여시 25-50% 감량 - 패취제의 경우 상용량의 50% 감량
Oxycodone	- CYP2D6, 3A4에 의해 active 대사체 - 축적 가능성 있음	- 진통 효과, onset time의 변이성으로 fentanyl or hydromorphoe이 더 안전한 선택
Hydromorphone	- glycuronidation으로 inactive 대사체 - 경구 생체이용률이 증가됨 - interindividual variability	- 만성 간부전 or 간경변 환자에게 good choice - 용량과 횟수를 50% 감량 - active drug의 축적을 막기위해 점진적 용량 조절  - 신부전 환자에게 주의
Pethidine	- 독성 대사체(meperidine), 중간 대사체(codeine)의 축적 가능성 높아짐	- Meperidine과 codeine은 만성간부전/간경변환자에게 피함
Morphine	- 경구 생체이용률 증가 - interindividual variability  - glucuronidation으로 대사 - 반감기 2배정도 상승 - 대사체 독성 : 호흡부전, 신경 독성(특히 신부전 동반된 환자)	- 용량과 횟수를 50% 감량 - active drug의 축적을 막기위해 점진적 용량 조절  - 신부전 동반된 환자에게 금기
Naloxone 함유 제형	- 중증도-중증 간부전환자에게 전신적으로 흡수됨 - 전신적 흡수로 인해 진통 효과 약화/opioid withdrawal 발생 가능성	Oxycodone-nalaxone  - mild : 1/2 or 2/3배 감량한 용량으로 시작 - severe : 금기
Remifentanil	- plasma esterases에 의해 inactive 대사체 - 신부전 or 간부전시 축적 X	- No adjustment
Tramadol	- CYP3A4, 2D6, glucuronidation에 의해 active 대사체 - 축적 가능성	- decompensate cirrhosis 환자에게 금기 - seizure 위험성있는 환자에게 금기 - severe hepatic impairment : IR ; 50 mg bid ER(bid) ; 금기 cf) severe renal failure의 경우 IR 100 mg bid

 

<Opioid별 약동학적 특징>

	Fentanyl	Oxycodone	Hydromor phone	Pethidine	Morphine	Tramadol	Remifentanil
간대사 기전	CYP3A4	CYP2D6, 3A4	glycuronidation	hydrolyzation demethylation	glucuronidation	CYP2D6,3A4 glucuronidation	X
대사체	inactive	active	inactive	active * & inactive	active & inactive	active	inactive
단백 결합(%)	80	45	15	70	35	20	70%

 

🎈 pethidine의 활성 대사체인 normeperidine의 경우 진통 효과는 1/2이지만 CNS 부작용은 2-3배 더 증가됨 = 독성 대사체

🎈 glycuronidation이 간 기능에 영향을 덜 받는다고 이론적으로 여겨지지만, 실상 morphine의 경우, cirrhosis 환자가 건강인에 비해 2배의 반감기를 가짐

🎈 간기능 뿐만 아니라 신기능에 의한 용량 조절 혹은 약물 선택시 고려해야 한다.