반코마이신의 지속 정맥 주입, Vancomycin continuous infusion

 

Vancomycin continuous infusion

흔히 Vancomycin은 intermittent infusion(이하 II)하는 약제라고 많이들 알고 계실 것이다. 

하지만 놀랍게도 insert paper에 보면 지속 점적 주입에 대한 언급이 있다.

사족을 덧붙이자면 유럽에서는 continuous infusion(이하 CI) 용법이 ICU 환자들에게 꽤나 흔하게 사용된다.

미국도 점차 확대해나가고 있는 추세이다. 우리도 발맞춰 가보자!

국제반코마이신염산염주500mg insert paper

CI시 II와 비교하여 기대해볼 수 있는 가장 큰 장점은 (1) 신독성 완화 (2) 변동성 감소이다.

최근 11개 study를 분석한 systematic review & meta analysis에서 다음과 같은 결과가 나왔다.

	AKI 감소	pharmacokinetic target attainment	mortality
OR(odds ratio)	0.47; 95% CI, 0.34–0.65	2.63; 95% CI, 1.52–4.57	1.04; 95% CI, 0.80–1.35

2개의 RCT, 3개의 prospective observational, 6개의 retrospective cohort study로 이루어졌으며

primary outcome은 AKI 발생률이다. 각 study의 특성은 다음과 같다. 글씨가 잘 보이지 않는다면 원본을 찾아보도록 하자!

(Supplementary Materials, Supplemental Digital Content 1,  http://links.lww.com/CCM/ F430)

반코마이신의 일반적인 II vs. CI의 용량

II dose	15 mg/kg bid-tid (물론 CrCl에 따른 recommended dosing table이 있지만 기본 용량을 소개)
CI dose	LD : 15-20 mg/kg → MD : 30 mg/kg/day (for non ICU patient) (메타 분석에 포함된 study에서 주로 사용한 regimen)

 

New CI regimen for ICU patient

이 study는 일반적으로 추천되는 용량이 중환자의 변화된 PK/PD에 적합하지 않아서 insufficient target level을 최소화하고자 함.

 

LD : 35 mg/kg (over 4 hr)

MD : CrCl에 따른 용량

Loading dose가 생각보다 부담스럽다고 생각될 순 있지만 이 study에서는 다른 study에서는 더 크게 잡은 곳도 있다며 위안 삼고 있다(?) 어쨌거나 적절한 LD(비록 우리가 느끼기에 많게 느껴지더라도)가 빠른 target range 도달하는 key! 라며 아주 강력하게 주장하고 있다. 이 부분에서는 동의하지만 실제 임상에서 의사 선생님들과 본인의 걱정을 어떻게 컨트롤할지는... ㅠㅠ

 

아래에는 해당 regimen의 result를 알아보자

 

 T3은 VCM 투여 24시간 이후의 농도. 그림자 부분은 이 study의 target range(20-30 mg/L)를 나타냄.

insufficient serum concentration에 영향을 주는 것은 BMI(obese Pt) & augumented renal clearance!

정말 임상에 있으면서 이 두 가지 case는 정말 난감하다. 

비만인 환자는 웬만큼 VCM 줘도 target AUC 도달이 힘들어서 TDM시 마음고생이 많다.

이 study에서도 extreme lower or higher Wt 환자에서의 Wt parameter에 대해 정확하게 언급해주지 않는 것 같다.(TBW라고 얘기하는데 믿고 싶지 않은 것일 수도)

어쨌든 reanalysis가 필요하다고 결론지었다. obese Pt의 경우 adBW을 사용하고 lower BW Pt의 경우... 너무 적지도 많지도 않은 선에서 선택해보는 것이 어떨까? (하하하)

 

reference :

1) Critical Care Medicine, 2020 48(6): 912-918.

2) Antimicrob Agents Chemother 60(8): 4750–4756