비만환자, management of pain, agitation, and delirium in critically ill patients with extreme obesity

Management of pain, agitation, and delirium in critically ill patients with extreme obesity

 

- 2020년 AM J HEALTH-SYST PHARM에서 발표된 논문에 따르면 성인 ICU에서 가장 많이 사용되는 주사 총 100개 중 14개만이 비만 환자에 관련한 제품 라벨에 정보를 가지고 있다.

- 그 중 6개 약물만이 권장되는 용법용량이 적합하다고 간주되는 정보를 가지고 있었다.

American Journal of Health-System Pharmacy 77.7 (2020): 529-534.

- 중증 비만환자의 권장 용량 설정을 위한 적합한 RCT를 이용할 수 없다.

= Recommendations for medication dosing in critically ill obese patients are not available from adequately powered randomized studies with clinically relevant endpoints. 

- 일반적으로 권장 용량 설정을 위해 이용 가능한 선행 연구는 적은 수의 non-ICU setting에서의 1회 투여로 얻은 데이터를 기반으로 한다. 이 마저도 용량과 임상 효과/부작용에 대한 연구보다는 PK 데이터를 추출한 연구가 많다. 

- 결론적으로 비만 환자에 대한 권고 투여량은 대개 PK/PD & 후향적 연구로부터 나온 물리 화학적 특성에 기반하여 외삽된다.

- 기존 제품 라벨 정보에 따른 투약을 하였을 때, 오류가 많을 것으로 예상되는 BMI ≥ 40kg/m²인 환자군에 중점을 둔 권장 용량 가이드라인이다.

 

 

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- 비만 환자의 진통/진정/섬망에 대한 가이드라인을 설계할 때, 정상 체중 환자들과 유사하게 증거 기반 가이드라인°의 권고사항을 준수/고려해야 한다.

(ex. targeting light sedation, use of validated assessment scales, daily sedative interruptions, spontaneous breathing trials, delirium screening)

°: Critical care medicine 46.9 (2018): e825-e873.

🖐👍 2018 PADIS 가이드라인의 한글판 번역도 존재함

- 환자의 임상 상태에 따라 용량 조절을 하기 때문에 weight descriptor 선택은 weight-based dosing regimen에 그렇게 큰 영향을 주지 않을 것으로 보인다. 하지만 약물 개시 시 어떤 weight descriptor을 사용하는지에 따라 환자에게 under or over dosing이 될 수 있다.

- 예를 들어, ICU sedation을 위한 제품 라벨에 명시된 시작(개시) propofol 용량은 5 mg/kg/min이며 이는 정상 체중 환자를 기반으로한 권장 용량이다. 밑의 표는 서로 다른 체중을 가진 성인 남성(70, 100, 140 kg)에게서 weight based starting dosing시 투여되는 양을 나타낸 것이다.

 

Weight based starting dosing

성분명	시작 용량 (체중기반)	Weight metric for calculation	70 kg	100 kg	140 kg
Propofol	5 mcg/kg/min	IBW	350 mcg/min	350 mcg/min	350 mcg/min
		adBW	350 mcg/min	410 mcg/min	490 mcg/min
		ABW	350 mcg/min	500 mcg/min	700 mcg/min
Dexmede tomidine	0.2 mcg/kg/hr	IBW	14 mcg/hr	14 mcg/hr	14 mcg/hr
		adBW	14 mcg/hr	16.4 mcg/hr	19.6 mcg/hr
		ABW	14 mcg/hr	20 mcg/hr	28 mcg/hr
Ketamine	0.5 mg/kg  then 1 mcg/kg/min	IBW	35 mg, then 70 mcg/min	35 mg, then 70 mcg/min	35 mg, then 70 mcg/min
		adBW	35 mg, then 70 mcg/min	41 mg, then 82 mcg/min	49 mg, then 98 mcg/min
		ABW	35 mg, then 70 mcg/min	50 mg, then 100 mcg/min	70 mg, then 140 mcg/min

- ABW based regimen : sedative, analgesic 약제는 효과에 맞게 적정할 수 있겠지만 과도한 초기 용량이나 ABW에 기반한 주입양은 심혈관 부작용, 더 깊은 수준의 진정 등을 야기할 수 있다. 

- IBW based regimen : 키만 고려하고 초과 중량은 고려하지 않기 떄문에 과소 투여 우려가 있다. 예를 들어 NMBA 투여 전 etomidate 투여 시, under dosing으로 인해 마비 중 깨어있는 상태를 초래할 수 있다!

 

 

권장사항

Summary of dosing recommendations for medications used in the management of sedation, analgesia, and delirium in critically ill patients with obesity. Unless otherwise indicated, these recommendations apply for patients with more severe forms of obesity (i.e., BMI ≥ 40 kg/m 2 )

Body weight definition

ABW	Actual body weight
IBW	Ideal body weight	남성 : 50 + 0.9 (키(cm) - 152)
		여성 : 45.5 + 0.9 (키(cm) - 152)
adBW	Adjusted body weight	IBW + 0.4 (ABW – IBW)
BSA	Body surface area	많은 항암제 용량을 위한 gold standard
BMI	Body mass index	비만 평가를 위한 gold stadard

 

 

reference:

(1) Erstad, Brian L., and Jeffrey F. Barletta. "Drug dosing in the critically ill obese patient—a focus on sedation, analgesia, and delirium." Critical Care 24.1 (2020): 1-8.