정신과 약제 BZD, TAC, SSRI을 복용하는 환자가 타스나(sodium bicarbonate) 정을 복용하는 것을 보고 타스나 정의 복용 이유에 대해 고민하던 중 TCA 중독으로 인한 나트륨 채널 차단 증상을 알게 되었다.
환자가 타스나 정을 복용하는 이유가 TCA 중독 치료 혹은 예방라고는 볼 수 없지만 가능성이 있는 내용이라 포스팅 하였다.
한계: TCA 중독 치료를 위해서는 sodium bicarbonate INJ이 추천되고 있다.
Clomipramine은 TCA계 항우울제로 진정이 요구되는 우울증, 강박상태, 공포상태, 수면발작과 관련된 급발작에 사용된다.
<TCA 성분과 상품명>
| 3급 TCA | 2급 TCA | ||
| Amitriptyline HCl | Clomipramine HCl | Imipramine HCl | Nortriptyline HCl |
| 에나폰 정 10 MG |
클로미프라민 캡슐 25 MG |
이미프라민 정 25 MG |
센시발 정 10 MG 센시발 정 25 MG |
TCA계 항우울제의 과용량 복용/중독의 증상에는 QT 연장, QRS 확장(widened)와 같은 비정상적인 EKG 외에도 저혈압, 발작, 떨림, 요저류, 호흡 부전 등이 있다.
특히 QRS 확장의 치료에 Sodium bicarbonate가 사용된다.
TCA 중독 치료의 Sodium bicarbonate
1) 치료 기전
Sodium bicarbonate가 유도된 나트륨 채널 차단을 역전하는 정확한 기전은 밝혀지지 않았다.
나트륨 농도의 증가, pH의 변화 등의 조합이 임상적 효과의 원인이 될 것이라 예상하고 있다.
① 나트륨 농도의 증가:
- Procaine, lidocaine, and propafenone에 노출된 후 기니피그의 papillary muscles의 나트륨 농도가 미치는 영향을 조사하였다. 나트륨 농도가 감소하면 각 약제에 의한 tonic Vmax block가 증가함을 보여주었다.
- Nortriptyline 투여 후 돼지에서 QRS를 감소시키기 위해 sodium bicarbonate vs hypertonic saline을 비교한 결과, hypertonic saline군에서 QRS가 더 좁아짐을 확인하였다. (hypertonic saline Na 농도: Sodium bicarbonate의 5배)
② pH 변화: 다른 연구에서 나트륨 채널 차단 역전에 더 중요한 특성으로 pH 변화를 주장하였다.
- Canine Purkinje fibers in Tyrode solution with imipramine의 pH만 변화시켰을 때 Vmax의 상당한 변화를 관찰하였고 나트륨 농도만을 증가시켰을 때는 큰 차이가 없었다.
- Cocaine에 중독된 개에게서 sodium bicarbonate는 QRS를 감소시켰지만 sodium chloride는 그렇지 못한 것을 발견하였다.
* TCA 이외에도 citalopram, cocaine, flecainide, diphenhydramine, propoxyphene, lamotrigine 노출 후 QRS 확장 치료에 사용되었다는 사례보고(case report)가 있다.
2) 치료
현재 투여 방법(bolus vs infusion), 치료 기간에 대한 명확한 지침이나 증가는 없는 실정이다.
Proposed methods of administration:
① Boluses of a 1 mEq per 1 mL (8.4 %) solution at a quantity of 1–2 mEq/kg to obtain a serum pH of 7.45–7.55 ; 즉 50-100 mEq bolus
→ an infusion of 150 mEq mixed with 1 L of 5 % dextrose in water at a rate to maintain that pH. ; 즉 150 mEq in 5DW 1L infusion rate 150 cc/hr
cf) 소아의 경우
1–2 mEq/kg as the bolus dose followed by the infusion with the concentration described above at a rate of 1.5 times the maintenance intravenous fluid rate.
② 1–3 mEq/kg bolus → intubation된 환자의 경우 serum pH 7.4-7.5 유지를 위해 hyperventilation한다.
* 주입 농도는 일반적으로 88 or 176 mEq/L이며 투여 속도에 대해서는 언급된 바 없었다.
Treatment duration:
24–48 h with resolution of ECG abnormalities
<Sodium bicarboante Injection>
| 상품명 | 제일 탄산수소나트륨 주사액 8.4% |
| 함량 | 1.68 g/20 mL 1Ⓐ=1.68 g=20 mEq sodium bicarbonate |
3) 치료 시 합병증
① 저칼륨혈증
알칼리증으로 인해 세포외에 존재하던 수소 이온은 세포 내로 세포내의 칼륨 이온이 세포 외로 이동하면서 발생한다.
② 저칼슘혈증
소변 pH 변화로 인해 칼슘 재흡수가 감소되고 알부민 및 carbonate과의 칼슘 결합으로 이온화된 칼슘 농도가 감소될 수 있다.
💊요약
Sodium bicarbonate은 TCA 중독에 잘 알려진 해독제이다. Na 채널 차단으로 심전도(EKG)에서 QRS가 확장되는 증상을 치료하기 위해 사용된다.
모든 Na 채널 차단제의 QRS 확장 증상을 역전시키지는 않는다. 다음 표는 효과가 있는 약제와 효과가 없는 약제로 분류한 것이다.
| 효과 有 | 효과 無 |
| citalopram cocaine flecainide diphenhydramine propoxyphene lamotrigine |
bupropion propranolol taxine-containing plants |
reference:
1) Bruccoleri, Rebecca E., and Michele M. Burns. "A literature review of the use of sodium bicarbonate for the treatment of QRS widening." Journal of Medical Toxicology 12.1 (2016): 121-129.
2) lexicomp
3) uptodate
4) KIMS
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