Q: 수면제 먹으면 치매에 걸리나요?
A: BZD계 수면제와 치매와의 상관관계는 낮으나, BZD계 수면제 복용 시 인지장애, 전향적 기억상실 등이 나타날 수 있기 때문에 혹시 복용 중에 이러한 문제가 생긴다면 꼭 의료진과 상의하십시오.
불면증
단순히 잠을 잘 못 자는 문제뿐만 아니라 주간의 기능과 삶의 질을 저하시키고 시네 질환과정신 질환의 위험성을 증가시킨다.
불면증은 단순히 잠을 못 드는 것에 국한된 것이 아니라 자다가 깨서 잠을 유지하기 힘들거나, 너무 일찍 일어나서 다시 잠들지 못하기 때문에 수면의 양이나 질이 불만족스러운 모든 것을 의미한다. 이는 다음날 주간 졸림, 피로감, 집중력 저하로 이어지며 이로 인해 사회적, 직업적으로 장해가 발생할 수 있다.
불면증의 진단 기준에 의하면 이러한 수면의 어려움이 일주일에 적어도 3일 이상 발생하고 3개월 이상 지속되어야 불면장애로 진단 내릴 수 있다.
생활습관 개선
불면증에는 인지행동치료가 중요한데, 인지행동치료의 목표는 불면증을 유지시키는 요소인 수면 욕구 조절 이상, 수면과 관련된 불안 및 수면을 방해하는 생각과 행동을 교정하는 것이다.
일반적으로 회당 30~60분씩, 주 1회 또는 격주로, 총 4~8회기로 진행된다.
(1) 수면교육
- 말그대로 수면에 대한 전반적인 교육임
- 평균 수면, 24시간 일주기 리듬, 노화가 수면에 미치는 영향 등을 교육하여 환자가 가지고 있는 수면에 대한 잘못된 생각을 바로잡아줌
- 이와 겸하여 수면 일기를 작성하도록 하여 환자 스스로 수면패턴과 수면의 질을 점검하도록 함
(2) 수면위생교육
- 카페인, 술을 피함
- 잠잘 시간이 다가오면 과도한 운동은 금지
- 침실 환경을 조용하고 편안하게
- 취침 직전의 과도한 과식을 금지
- 기상 후 30분 이내 30분 이상 햇빛을 쬐도록
- 취침 2시간 내 목욕하기
(3) 수면제한
- 수면일기를 토대로 환자의 전체 수면 시간의 평균을 계산 + 30 min을 하여 잠자리에 누워있는 시간을 정함
(4) 자극조절요법
- 억지로는 자려고하지 않음
- 진짜 잠이 올 때 잠자리에 감 (잠이 오지 않는데 잠을 자기 위해 억지로 잠자리에 누워있지 않음)
- 잠자리에서 TV 시청, 책 읽기, 폰 보기 등은 하지 않음
- 잠을 잘 못 자더라도 같은 시간에 기상하기
(5) 인지치료
- 수면에 대한 걱정을 환자 스스로가 자가점검과 질문을 통해 수면에 대한 잘못된 믿음을 인식하게 하여 긍정적 해석으로 바뀌도록 함
- 잠에 대해 집착하는 사람은 불면의 후유증을 과대 평가하는 경향이 있는데 잠을 못 자면 불안이 심해진다는 믿음으로 그 불안 때문에 더욱더 못 자는 악순환이 발생함
- 수면에 대한 비현실적인 기대(ex. 매일 8시간 이상은 꼭 자야함), 잘 못된 원인 추정(ex. 건강하지 못해서 잠을 잘 못 자는 것임)을 교정함
(6) 이완요법
- 특히 수면개시에 효과적임
- 점진적 근육 이완요법, 심호흡 요법 등
인지행동치료는 매우 효과적이고 약물로 치료하는 것에 비해 치료가 끝나더라도 효과가 더 지속된다는 장점이 있지만 불면증의 호전이 나타나는 시간이 적어도 3~4주는 걸리므로 불순응도가 높다.
이상적인 수면제의 조건
- 작용 시작이 빠르고, 야간과 이른 새벽의 각성을 막아줌
- 정상 수면 구조를 유지하게 하며, 낮의 졸림이나 부작용이 없음
- 활성 대사물이 없고, 약물 상호작용이 없음(CYP 450으로 대사되지 않음)
- 남용, 내성, 반동성 불면증이 없음
- 과량 복용해도 안전
- 노인에서도 고정된 용량으로 사용할 수 있음
하지만 실제로 이러한 모든 조건을 만족하는 이상적인 수면제는 존재하지 않음
수면제
- Benzodiazepine계
- Zolpidem
- 기타 (진정성 항우울제, melatonin, 항히스타민제)
1. Benzodiazepine(BZD)
기전
GABA(gamma aminobutryric acidA) 수용체 효현제(agonist), GABA는 중추신경계에 가장 흔한 억제성 신경전달물질임
GABA가 작동하면 chloride 이온 채널을 자주 열리게하고 세포 안으로 들어온 chloride이온은 신경세포의 과분극을 시키고 억제함
분류
지속성 BZD vs 속효성 BZD
약리학적 특성에 따라 지속성 vs 속효성으로 나뉨
친유성이 높을수록 중추신경계에 잘 축적되며 높은 흡수율과 빠른 임상 효과도 나타냄
| 분류 | 지속성 BZD | 속효성 BZD |
| 특징 | 복용 후 효과가 나타나기까지 오래 걸리지만 그 대신 효과의 지속시간이 길다. 낮의 졸림이나 정신 운동기능 저하가 더욱 크다. |
복용 후 금방 효과가 나타나지만 효과의 지속시간이 짧다. 금단 현상이나 반동성 불면증이 더욱 크다. |
| 임상적 선택 | 수면 유지가 어렵거나 새벽에 너무 일찍 깨는 경우 | 잠의 개시가 어려운 환자 |
* BZD의 작용 시간 시간은 반감기 뿐만아니라 지용성 정도에 따라 달라질 수 있음
예를 들어 flurazepam(half life 40-150 hr, onset of action; 1-2hr)처럼 반감기가 길더라도 지용성이 커 작용시작이 느리지 않은 경우도 있음
종류
불면증의 단기 치료로 FDA 승인을 받은 다섯 개의 BZD는 estazolam, flurazepam, temazepam, triazolam, quazepam이 있음
그 밖에 lorazepam, diazepam, clonazepam, alprazolam도 허가사항은 없지만 사용되고 있다.
| 성분명 | 상품명 | onset of action | half life(hr) | active metabolites |
| 12시간 이내 짧은 반감기 | ||||
| triazolam | 졸민 | fast | 1.7-5 | No |
| 중간 정도의 반감기 | ||||
| alprazolam | 알프람 | fast-intermediate | 12-15 | No |
| bromazepam | 브로마제팜 | - | 11-22 | - |
| lorazepam | 로라반 | intermediate | 10-20 | No |
| 24시간 이상 긴 반감기 | ||||
| clonazepam | 리보트릴 | slow | 18-50 | Yes |
| diazepam | 디아제팜 | fast | 20-50 | Yes |
| flunitrazepam | 라제팜 | fast | 19-22hr | Yes |
ref: Clin Drug Invest 23(6):351-385, 2003.
부작용
약물의 잔재 효과에 의해 다음날 졸림, 정신운동 저하로 인한 낙상과 골절의 위험성 증가, 인지기능 저하, 전향적 기억상실
약물을 갑자기 중단하게 되면 반동성 불면증이 중단 1-2일 이후에 발생할 수 있음
이러한 금단 증상은 수주간 지속될 수 있음
특히 고용량의 속효성 약물의 경우 이러한 위험이 큼
*금단증상(withdrawal symptom)
이전에는 없던 불안, 짜증, 오심, 진전, 이상 감각등 다양한 증상이 나타남
BZD의 오해 : 수면제 장기 복용 시 치매 걸리나요?
인지장애의 경우 BZD 약물을 중단하면 상당히 개선되지만 중단해도 회복되지 않는 부분도 있음
특히 비가역적인 손상은 언어적 기억의 장애에서 뚜렷하고 감각 처리에서는 나타나지 않음
노인 환자에서 BZD를 만성적으로 사용하는 경우가 많음. 2010년 진정 수면제의 1회 처방일수가 30일로 제한된 이후 조금씩 감소하는 추세이지만 노년층의 35%는 여전히 BZD를 사용함.
노인에서 BZD의 장기 사용은 특히 치매와 관련 지을 수 있음. (지속적인 인지장애는 치매와 연관)한 역학 조사 연구에서 BZD는 치매의 위험도를 약 50-80% 높인다는 결과를 보였는데 이는 BZD가 원인인지 아니면 치매 전구기 환자가 불안 등으로 BZD를 더 흔히 사용해서인지는 명확하지는 않음대조적으로 BZD가 오히려 인지기능을 호전시키다는 보고도 있음 (이는 불면, 우울, 불안 등의 호전에 기인하는 것으로 보임)전향적 연구에서도 BZD는 치매의 위험성을 증가시키다는 보고와 그렇지 않다는 보고가 혼재함전국 의료 데이터베이스를 사용한 우리나라의 연구는 치매와 BZD 사용 사이에 관계가 없음을 시사함 ref. 4)
🤷♀️ 아직까지 명확한 인과관계가 정의된 것은 아니므로 환자-의사의 충분한 의사소통을 통해 최적의 치료 방향을 잡아나가는 것이 필요하겠으며, 복용 중의 전향적 기억 상실, 인지 장애 등이 발생할 수 있으므로 환자는 해당 부작용이 나타나는지에 경각심을 가지고 있어야겠다.
🙋♀️ BZD는 오래전부터 불안장애를 포함하여 많은 임상질환에서 관습적 or 의식적으로 처방되어 왔다.
이 약물의 장기간 사용은 위험성과 금단, 중단 후 재발, 의존성, 남용 등과 관련이 있지만 사회 만연히 BZD의 위험성은 과대평가된 반면 이점은 최소화되었다.
실제로 인지기능 손상으로 인한 교통 사고, 신체적 의존, 사망률의 증가, 낙상 및 골절의 위험성이 증가되지만 이는 마약성 약물의 오남용/중독의 심각성과 임상적 경과와 구별할 필요가 있으며 이러한 오남용은 최적화되지 못한 처방, 환자-의사 간 의사소통 부족, 약물로 모든 문제를 해결하려는 환자의 태도 등 다양한 요인이 결합된 이질적인 현상이다.
즉, 너무 겁먹을 필요가 없다!
2. Zolpidem (non-BZD 수면제)
Z-drug라 불리는 비벤조다이아제핀계 수면제는 벤조다이아제핀계 수면제와 화학적 구조가 다르지만 작용부위는 GABA 수영체로, BZD와 유사한 효과를 나타냄
BZD에 비해 빠르효과 & 반감기가 짧고 & 활성대사물질이 없거나 미약하여 다음날 약물의 잔류효과가 적으므로 기억상실, 낙상 등의 부작용이 적고 내성/중독성의 위험이 적음
CYP3A4에 대사되는 약물이므로 노인이나 간질환, 만성 신부전이 있는 경우 용량은 감량해서 사용하는 것을 추천
서방형 제제의 경우 전체 용량의 60%는 즉각적으로 방출되고 나머지 40%는 천천히 유리가 되므로 수면의 개시와 유지 둘다에 효과 있는 제형이라고 할 수 있음
갑자기 중단할 경우 반동성 불면증과 금단현상이 발생할 수 있지만 하루 또는 이틀 이상 지속되지 않음
내약성이 우수한 편이며 BZD와 달리 근이완 효과가 약하므로 호흡 억제도 미미한 편
3. 기타
(1) melatonin
수면유도 및 일주기리듬 조절; 특히 수면개시 불면증에 유용할 것임
BZD나 zolpidem에 비해 효과는 적으나 부작용, 의존, 금단 위험은 없다는 장점이 있음
<melatonin>
<agomelatine>
효능효과: 주요 우을증
용법용량: 25 mg 1일 1회(취침 전), 50 mg까지 증량 가능
(2) TAC : amitriptypine, doxepine
- doxepine은 불면증에 3~6 mg
- 체중 증가 부작용이 있을 수 있고 그 밖에 항콜린성 관련 부작용
(3) trazodone
- 성인뿐만 아니라 소아에서 수면장애에 가장 많이 사용되는 off label 약물
- 반감기는 짧지만 다음날 아침 졸림이 흔한 부작용
- 부작용: 기립성 저혈압, 입마름, 변비 등
(4) mirtazapine
- 강한 항히스타미 작용으로 과다진정이 유발할 수 있어 다음날 졸림 및 피로감이 나타날 수 있음
- 체중 증가 부작용
(5) 항정신병제 : qeutiapine, olanzapine
- 주로 항히스타민 작용으로 수면에 대한 효과를 나타내는 것으로 생각됨
- 정신증에 동반된 불면증이 아닌 경우에는 불면증 치료제로 권고되지 않음
(6) 항히스타민 : diphendyramine, hydroxyzine, doxylamine
- 부작용: 주간의 졸림, 인지기능의 손상, 항콜린성 부작용
reference:
1) 강웅구, et al. "벤조디아제핀: 약리학의 최신지견 및 현실적 문제." Journal of Korean Neuropsychiatric Association 62.1 (2023): 1-20.
2) 김석주. "불면증의 약물치료." 대한의사협회지 52.7 (2009): 719-726.
3) 최희연, and 임원정. "불면증 치료의 최신지견." The Ewha Medical Journal 36.2 (2013): 84-92.
4) Baek, Yeon-Hee, et al. "Benzodiazepine-related cognitive impairment or dementia: a signal detection study using a case/non-case approach." Psychiatry Investigation 17.6 (2020): 587.
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