코피(epistaxis) 관리: 보스민 액, 국소 혈관수축제, epinephrine

코피(epistaxis)

코피는 미국 인구의 최소 60% 정도가 겪는 흔한 문제이다. 코피의 중요성은 제한적이지만 코피를 경험한 사람의 약 6%는 의사 진료를 받는다.

본 가이드라인의 목적은 코피를 콧구멍, 비강, 비인두(nostril, nasal cavity, or nasopharynx) 출혈이 있는 환자로 정의하여 의사의 조언이나 치료를 충분히 받을 수 있게 한다.

코피는 대부분 비강 중격(nasal septum)에서 발생하지만 측면의 비강 벽(lateral nasal wall)에서도 풍부한 혈류가 흐르므로 가능하다.

초기 치료(열거한 방법들의 combinatioon)

• direct nasal compression
• application of topical agents including vasoconstrictors
• cautery(지짐) of the bleeding site with chemicals or electrocautery
• packing with a variety of resorbable and nonresorbable materials

1) nasal compression

임상의는 신속한 관리가 필요한 환자를 위해 환자 또는 보호자의 도움을 받거나 받지 않고 코 아래 1/3까지 확실하게 지속적으로 압박하여 5분 이상 활성 출혈을 치료해야 한다.

환자는 먼저 응고된 혈액(fibrinolysis를 유도할 수 있음)을 제거한 다음 비강 중격에 대한 압박을 실시한다. (figure 2)

효과적인 코피 조절을 위한 압박 시간에 대한 연구는 없지만 15분 동안 손가락이나 코 클립(nose clip)으로 코압박을 시행했던 single identified clinical trial이 있었다.

압박하는 동안의 적절한 자세는 냄새 맡는 자세(머리를 약간 앞으로 내민 자세; appropriate positioning (head flexed slightly forward in a “sniffing” position))이다.

2) nasal packing

비강 압박에도 불구하고 출혈이 지속되는 환자의 경우, nasal packing 치료가 권장된다.

Nasal packing 유형

- Resorbable : 제거가 필요하지 않은 패킹, 일반적으로 출혈 장애, 항응고제 복용, 혈관 장애 등에서 권장됨

- Nonresorbable : 제거가 필요한 패킹, 거즈 드레싱, 폴리머(polymer), 팽창식 풍선(inflatable balloon)이 포함됨, 제거 과정에서 재출혈로 이어질 수 있음

① Clinical Setting for Nasal Packing

- 비전문 임상의가 외래진료실이나 응급실 등 다양한 환경에서 시행될 수 있음

- 항생제 연고와 같은 윤활제는 점막 외상을 최소화하면서 삽입을 용이하게 하기 위해 패킹에 자주 사용

② Complications of Nasal Packing

- 불편감

- 패킹의 종류에 상관없이 코의 공기 흐름이 어느 정도 방해받을 수 있음

- Nasal packings, particularly posterior packs으로 공기 흐름 막힘(obstruction)이 발생할 수 있음. 특히나 수면 무호흡증이나 만성 폐질환을 동반 질환으로 가지고 있는 환자에게 더욱 더 문제가 됨

- 점막 손상

- 비강 중격 천공

③ Duration of Nasal Packing

- 일반적으로 48시간에서 72시간 또는 그 이상

- 147명의 코피 환자를 대상으로 한 한 retrospective case series에서는 코피 재발과 단기간 패킹 기간 사이에 상관관계가 없는 것으로 나타남. 패킹 기간이 1-3일 때 85%의 코피 멈춤 비율(nosebleed control rate)을 달성했다.

④ Antibiotic Use with Nasal Packs

- 감염 예방을 위한 예방적 전신 항생제 사용에 대해서는 논란이 되고 있음. 몇몇 연구에서는 전신적 항생제 사용을 의무하해서는 안된다고 주장함

- 패킹 전 항생제 연고를 도포하는 경우는 많음

⑤ 패킹 FA

패킹은 얼마나 지속해야하나요?

- 패킹은 의료진과 합의한 기간 동안 유지되지만 일반적으로 5일 이상 유지되지 않아야 합니다. 지속 시간은 코피의 심각도와 위치, 환자의 임상 상태, 그리고 당신의 편안함과 관련된 요인에 따라 달라질 수 있습니다.

패킹이 인체에 흡수가능한 제형의 경우 제거할 필요가 없을 수 있으며 식염수 비강 스프레이를 사용할 필요가 없습니다.

패킹 후 불편할까요?

- 패킹은 코의 공간을 차지하여 공기 흐름이 감소됩니다. 또한 코의 눈물 흐름을 방해할 수 있습니다. 패킹되어 있는 동안 코막힘, 후각 능력 저하, 두통, 콧물 배출, 눈 불편감 등 감기와 비슷한 증상이 나타날 수 있습니다.

패킹하는 동안에도 코피가 날 수 있나요?

- 네, 패킹의 압력이 코의 출혈 부위에 적절하게 도달하지 못하면 출혈이 발생합니다. 이러한 경우 부드러운 부위를 압박하거나 응급실에 가서 추가 처치가 필요할 수 있습니다.

패킹을 더 오래 지속해도 되나요?

- 흡수되지 않는 패킹의 경우 임상의가 권장한 시간을 초과하여 사용하는 경우 합병증이 발생할 수 있습니다. 따라서 사후 관리는 의료진의 지시에 따르십시오.

어떤 합병증이 생길 수 있나요?

- 패킹 자체는 세균의 성장하기 좋은 환경을 제공할 수 있습니다. 하지만 감염이 코와 부비강을 확산될 가능성은 낮으나 극히 드문 경우 전신적인 감염으로 이어질 수 있습니다. 또한 패킹은 코 안쪽에 압력을 가하기 때문에 코의 혈류를 감소시키거나 추가적인 부상을 초래할 수 있습니다.

패킹 합병증을 감소시키기 위해 어떤 조치를 할 수 있나요?

- 감염의 위험이 높은 경우 경구 항생제를 사용하는 경우도 있다. 이에 대해서는 충분히 의료진과 상의하는 것을 권장합니다. 하루 종일 패킹 부위에 식염수 비강 스프레이를 뿌려주면 패킹이 촉촉하게 유지될 수 있으며 흡수 가능한 패킹의 경우 흡수되는 것을 촉진할 수 있습니다.

주의해야할 사항은 무엇인가요?

- 무거운 것 들기, 구부리기, 운동 등을 피하고 너무 낮지 않은 베개를 베는 것이 도움이 될 수 있습니다. 의사의 지시가 없는 한 aspirin, ibuprofen을 포함한 출혈을 증가시킬 수 있는 일반 의약품 진통제를 삼가는 것을 권장합니다. acetaminophen의 경우 출혈 위험을 증가시키기 않습니다. 패킹 중에는 코를 풀지 않도록 하며 재채기가 나온다면 입을 벌리고 재채기를 하는 것이 안전합니다.

3) 출혈 부위의 적절한 intervention

• topical vasoconstrictors
• nasal cautery
• moisturizing or lubricating agent

① topical vasoconstrictors

Oxymetazoline/Phenylephrine/Epinephrine

성분	기전	국내허가사항	lexicomp (nasal)
oxymetazoline 0.5 mg/mL (0.05%)	β 교감신경 수용체에 대한 효과는 최소 α 교감신경 수용체만 직접 자극	만 12세 이상	6세 이상*
phenylephrine 5 mg/mL (0.5%)	아드레날린성 수용체에 직접 작용하는 교감신경 흥분제임 상용량에서 주로 α-아드레날린성 효과만 나타내며, 중추에 대한 흥분효과는 없음 피부와 신장으로 가는 혈류량을 감소시킴	12세 이상	2세 이상** 2-<6: 0.125% 6-12: 0.25%
epinephrine 1 mg/mL (0.1%)	α- 와 β-아드레날린성 수용체에 작용하여 기관지 평활근 이완, 국소 혈관 수축 작용	-	6세 이상

* 더 희석된 농도로 유소아에게 사용 가능

** Infants and Children <2 years: Limited data available

• 고혈압, 심장질환, 뇌혈관 질환 등 α1-아드레날린 작용제로 부작용을 일으킬 수 있는 환자에게는 이 약제를 주의
• 국내 허가사항 상 만 12세 미만에서 oxymetazoline을 사용하는 것은 임상 의사의 조언에 의해서만 권장됨
• 국소 epinephrine은 코 출혈의 조절에도 효과적이지만, 전신 흡수로 인한 심혈관 효과에 대한 우려되므로 oxymetazoline을 선호

🙄 코피 시 보스민 용액의 압박 방법

Soak cotton balls in a mix of 2% lidocaine and 1:1000 epinephrine. Put 1-2 cotton balls into the bleeding nostril. (If bleeding is not clearly unilateral, put cotton balls into both nostrils.) Place a dry cotton ball at the external nares to prevent leakage and dripping. Leave the cotton balls in place for 10 minutes.

Compressive therapy is the first step to controlling anterior epistaxis. Oxymetazoline nasal spray or application of cotton soaked in oxymetazoline or epinephrine 1:1,000 may be useful adjuncts to compressive therapy.

• 보스민 원액(혹은 더 희석한 용액)에 코튼볼 1-2개를 담근 뒤 사용한다. 압박은 10분 내외를 권장한다.
• 보스민 사용 시 전신적 흡수로 인한 부작용(고혈압, 빈맥)에 유의한다.

cf) Tranexamic acid (TXA)

- inexpensive antifibrinolytic agent—given orally or, more commonly, topically—that has been used to control acute nosebleeds.

- 코피로 내원한 응급실 환자 216명을 대상으로 국소 TXA를 사용한 급성 출혈 조절 및 조기 퇴원 비율이 더 높다는 것을 발견

reference:

1) Tunkel, D. E., Anne, S., Payne, S. C., Ishman, S. L., Rosenfeld, R. M., Abramson, P. J., ... & Monjur, T. M. (2020). Clinical practice guideline: nosebleed (epistaxis). Otolaryngology–Head and Neck Surgery, 162(1_suppl), S1-S38.

2) KIMS

3) lexicomp

4) Womack, Jason P., Jill Kropa, and Marissa Jimenez Stabile. "Epistaxis: outpatient management." American family physician 98.4 (2018): 240-245.