심정지, cardiac arrest, vasopressin, methylprednisolone

병원 내 심정지 시 vasopressin & methylprednisolone 투여

 

질문: 병원 내 심정지 발생 시 vasopressin과 methylprednisolone의 투여는 자발적 순환의 복귀(return of spontaneous circulation)에 도움이 됩니까?

덴마크에서 시행된 병원 내 심정지 환자 501명을 대상으로 한 RCT에서 자발 순환 회복 환자의 비율은 치료군과 대조군 각각 42% vs 33%으로 통계적으로 유의한 차이를 보였다. 이를 통해 vasopressin과 methylprednisolone의 투여로 자연 순환 복귀 가능성은 크게 증가하였지만 장기 생존에 유익하거나 위해성(부작용)이 있는지는 불확실하다.

 

 

 

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일반적으로 병원 내 심정지 치료에 대한 대부분의 권고 사항은 병원 밖 환경에서의 권고 사항을 따른다. 

병원 내 심정지에 사용하는 약물은 epinephrine, amiodarone, lidocaine이 있다.

 

성분명	[1] New England Journal of Medicine, 379(8), 711-721	[2] New England Journal of Medicine, 374(18), 1711-1722.	[3] Resuscitation, 161, 115-151	[4] Circulation, 142(16_Suppl_2), S366-S468.
Epinephrine	1 mg을 3-5분 간격으로 IV(IO)
Amiodarone	-	300 mg IV(IO) ⇨ 필요 시 150 mg 추가 IV(IO)	300 mg IV(IO) ⇨ 필요 시 150 mg 추가 IV(IO) 필요시 상황 = who are in VF/pVT after five shocks have been administered	300 mg IV over 1hr ⇨ 10-50 mg/hr over 24hr
Lidocaine	-	1-1.5 mg/kg IV(IO) ⇨ 필요 시 0.5-0.75 mg IV(IO) (1시간 동안 total dose 3 mg/kg); ex) 60 mg 1회 투여, 최대 용량 180 mg	100 mg IV(IO) ⇨ 필요 시 50 mg; 필요 시 상황 = after five defibrillation attempts	-

 

2009년과 2013년에 발표된 두 무작위 이중 블라인드 시험에서 vasopressin 첨가(epinephrine 1회 투여 때 20 IU vasopressin 투여)와 glucocorticoid 1회 투여(methylprednisolone 40 mg)를 위약과 비교하였을 때 임상적으로 유의하게 호전된 결과를 보여주었다. 하지만 이러한 결과에도 불구하고 유럽이나 미국의 가이드라인에서는 심정지 상황에서 vasopressin이나 glucocorticoid 사용을 권장하지 않고 있다. [3], [4]

European Resuscitation Council guidelines 2021

2020 American Heart Association guideline

2020 American Heart Association guideline

 

 

VAM-IHCA(Vasopressin and Methylprednisolone for Hospital Cardiac Arrest) trial

1) 목적

병원 내 심장 마비를 가진 환자에서 vasopressin & methylprednisolone 투여 시 자발적 순환 복귀를 개선할 수 있는지 여부를 테스트

 

2) 개입

실험군

epinephrine 첫 투여 후 가능한 빨리 methylprednisoloen 40 mg + vasopressin 20 IU

vasopressin의 경우 epinephrine 투여마다 추가로 20 IU 씩 투여하며 최대 용량은 80 IU(총 4회)

 

3) 결과

이 실험에서, 병원 내 심정지 동안 투여된 위약과 비교한 바소프레신과 메틸프레드니솔론의 조합은 일차적인 결과(자발 순환 회복)에서 통계적으로 유의미한 개선을 초래했다. 이차적인 결과(30일과 90일의 생존 & 양호한 신경학적 결과; neurologic outcome  등)에는 차이가 없었다.

 

vasopressin의 강력한 혈관 수축 효과로 인해 패혈성 쇼크에서 2차 치료제로 추천된다.

이론적으로 혈관 수축 ⇨ 통해 동맥 혈압 증가 & 관상동맥 관류 압력 증가 ⇨ 자연 순환 복귀 가능성 증가을 기대할 수 있다. 하지만 실제 병원 외 심정지 상황에서 vasopressin 개입은 개선된 결과를 보여주지 못했다.

 

glucocorticoid의 경우, 심장 마비 환자를 대상으로 한 연구에서 소생되지 않은 환자와 비교하였을 때 소생된 환자에서 cortisol 수치가 더 높음을 입증하였다. 이는 비 생존 환자에서 내분비 반응의 부전이 있었음을 예측할 수 있다.

 

자발적 순환 복귀는 약물학적 개입으로 9.6%의 절대적인 증가가 있었다. 에피네프린을 제외하고 다른 약리학적 개입에 비해 큰 편에 속한다. 자발적 순환 복귀는 심폐소생술의 주요 목표이며 장기적인 생존을 위한 필수 조건이다. vasopressin과 methylprednisolone의 투여는 이를 증가시켰으며 장기적인 결과의 개선을 위해서는 또 다른 개입이 필요할 수 있다.

 

이전 RCT에 비해 규모가 크고 다기관 분석이었다는 장점을 가지고 있다.  

• Mentzelopoulos  SD, Zakynthinos  SG, Tzoufi  M,  et al.  Vasopressin, epinephrine, and corticosteroids for in-hospital cardiac arrest.   Arch Intern Med. 2009;169(1):15-24.
• Mentzelopoulos  SD, Malachias  S, Chamos  C,  et al.  Vasopressin, steroids, and epinephrine and neurologically favorable survival after in-hospital cardiac arrest: a randomized clinical trial.   JAMA. 2013;310(3):270-279.

이전 RCT와의 차이 점은 다음과 같다.

1. The previous trials included the administration of post–cardiac arrest hydrocortisone to patients with circulatory shock in the intervention group.;이전 연구의 실험군에서 순환기 쇼크(circulatory shock)환자에서 hydrocortisone 투여 환자가 포함되었다.
2. In the previous trials, research personnel administered the trial interventions, whereas it was administered by the clinical personnel in the current trial. Thus, while the current approach is more consistent with clinical practice, it might have resulted in a delay in the administration of the trial drugs compared with the previous trials.; 이전 연구에 비해 임상 담당자가 관리하여 현 연구에서 임상 관행과 더 일치하였을 것으로 예상되지만 약물 투여 지연이 초래되었을 수 있다.
3. There are important differences in patient characteristics. Patients in the previous trials were younger and more often had a cardiac arrest that was witnessed, occurring in the intensive care unit, and with an initial rhythm of asystole.;  이전 연구와 환자 특성에 중요한 차이가 있었다. 이전 연구에서 환자들이 더 어리고 중환자실에서 발생하였으며 초기 리듬이 asystole인 경우가 많았다. 따라서 현재 연구에서 대조군의 자발적 순환 복귀 비율이 낮음에도 불구하고 생존율이 더 높았다.

 

4) 한계

1. 잠재적 자격이 있는 환자의 상당수가 포함되지 않았다. 이는 결과의 유효성에는 영향을 미치지 않지만 결과에 대한 일반화를 어렵게 한다.
2. 약물 투여까지의 시간의 중간값은 8분이었지만, 일부 환자에서 상대적으로 약물 투여가 지연되었다. 이는 결과에 영향을 미쳤다고 할 수 있지만 또 한편으로는 임상 관행이 반영되었다고 볼 수 있다.
3. The trial was powered to the primary outcome of return of spontaneous circulation. Given the much lower proportion of patients with survival and favorable neurologic outcome, the trial was not powered for these outcomes. The results cannot exclude potential benefit or harm of the intervention on these outcomes. (이전 RCT에 비해 환자 특성이 더 안 좋음(?))
4. 이 실험에서 보여준 생존율이 전반적으로 낮게 보일 수 있지만(8-9%) 이는 적어도 1회 epinephinre 투여한 환자를 포함 기준으로 두었기 때문일 가능성이 높다.

 

5) 결론

Among patients with in-hospital cardiac arrest, administration of vasopressin and methylprednisolone, compared with placebo, significantly increased the likelihood of return of spontaneous circulation. However, there is uncertainty whether this treatment results in benefit or harm for long-term survival.

 

 

reference:

1) Perkins, G. D., Ji, C., Deakin, C. D., Quinn, T., Nolan, J. P., Scomparin, C., ... & Lall, R. (2018). A randomized trial of epinephrine in out-of-hospital cardiac arrest. New England Journal of Medicine, 379(8), 711-721.

2) Kudenchuk, P. J., Brown, S. P., Daya, M., Rea, T., Nichol, G., Morrison, L. J., ... & Dorian, P. (2016). Amiodarone, lidocaine, or placebo in out-of-hospital cardiac arrest. New England Journal of Medicine, 374(18), 1711-1722.

3) Soar, J., Böttiger, B. W., Carli, P., Couper, K., Deakin, C. D., Djärv, T., ... & Nolan, J. P. (2021). European Resuscitation Council guidelines 2021: adult advanced life support. Resuscitation, 161, 115-151.

4) Panchal, A. R., Bartos, J. A., Cabañas, J. G., Donnino, M. W., Drennan, I. R., Hirsch, K. G., ... & Berg, K. M. (2020). Part 3: adult basic and advanced life support: 2020 American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation, 142(16_Suppl_2), S366-S468.