glucocorticoid, 장기 치료 환자 고려사항, 수술 전 steroid 증량 요법

장기 glucocorticoid 치료 환자 고려 사항

long term vs short term?

short term = 1 wk 이하 기간으로 이 기간 정도의 steroid therapy는 상대적으로 안전하다.

long term = chronic steroid therapy = 15 mg/d of prednisone or its equivalent for > 3 weeks.

특히 12개월 이상의 steroid 치료를 받은 환자의 ~50% 정도 osteoporosis 유발과 관련이 있다.

Osteonecrosis (also termed avascular necrosis) is also a well recognized complication. This condition consists of a rapid and focal deterioration of bone quality and primarily affects the femoral head. Osteocyte apoptosis has been implicated in the pathogenesis of the condition, but there is still no explanation for individual susceptibility.

 

chronic steroid therapy를 받고 있는 환자의 경우, 모든 환자들이 면역 상태가 저하되고 부신 위축이 어느 정도 있을 것이라고 가정해야 한다.
이러한 환자들이 수술을 계획할 경우, 치료 결과가 부정적이거나 post OP infection 위험이 증가한다. 또한 chronic glucocorticoid 사용과 관련된 BST 증가 가능성에 대해서도 고려해야 한다. 이러한 조건이 존재할 경우 치료 결과에 악영향을 미칠 수도 있다.

뿐만 아니라 환자의 normal physiological requirement도 고려해주어야 한다.

 

Chronic glucocorticoid therapy 환자에서의 중단/유지 시 고려사항

(1) steroid 중단 시 고려 사항

steroid가 갑자기 중단되면 시상하부와 뇌하수체는 정상적인 심혈관 기능과 혈당 조절을 유지하기 위해 cortisol 생성을 자극하려 할 것이다. 그러나 부신 피질은 위축되어 있기 때문에 적절한 반응이 나타나지 않을 것이다.
adrenal insufficiency :  자극성, 메스꺼움, 관절염, 현기증, 저혈압 등

In patients with possible HPA suppression, the presence of unexplained nausea, vomiting, hypotension, orthostasis, change in mental status, hyponatremia, or hyperkalemia should prompt checking a random cortisol and, depending on the urgency of the situation, may require empiric therapy with additional corticosteroids. Additionally, postoperative stressors, such as infection, myocardial infarction, bleeding, or other complications may also prompt the administration of additional glucocorticoids.

 ref : uptodate ; The management of the surgical patient taking glucocorticoids

이러한 합병증을 피하기 위해 steroid은 tapering 되어야 한다. 일반적으로는 6-9개월에 걸친 기간이 추천된다.

oral intake가 제한된 경우에는 수술 전 기간 동안 적정한 양의 glucocorticoid를 IV로 투여해야 한다.

대부분 BA가 좋아서 1:1 conversion 한다고 생각하면 되겠다!

lexicomp 등등 (구글 검색)

(2) steroid 지속 사용 시 고려 사항

특히 severe infection or 수술와 같은 stress 상황에서, 감염이나 수술과 같은 스트레스를 받는 기간 동안, 추가적인 스테로이드가 필요할 수 있겠다. (additional steroid may be required to equal a cortisol surge that might have been produced by a functioning adrenal cortex.)

이러한 환자들을 관리하기 위한 임의적인 요법은 일반적으로 수술 당일 아침에 환자의 복용량을 두 배 또는 세 배로 증가시키는 방법이 있다.
수술 이후 2일 동안, 복용량은 점진적으로 basal dose(원래 먹던 용량)으로 돌아간다.

 

ex) prednisone 20 mg qd [basal dose] ☞ 수술 당일 40 mg qd ☞ DAY1 30 mg qd ☞ DAY2 20 mg qd

 

혹은 uptodate에 소개된 방법을 살펴보도록 하자.

uptodate : The management of the surgical patient taking glucocorticoids

 

외인성 스테로이드 복용하는 환자에게서 수술을 앞두고 추가 스테로이드 요법

간단한 수술의 경우(국소 마취), 평소 복용하던 양을 아침에 복용. 추가적인 양은 필요하지 않음

중등도의 수술의 경우, 평소 복용하던 양을 아침에 복용 + hydrocortisone 50 mg IV (수술 전) + hydrocortisone 25 mg tid IV (수술 후 24시간 동안) ☞ 이후 평소양을 복용

중증의 수술의 경우, 평소 복용하던 양을 아침에 복용 + hydrocortisone 100 mg IV (수술 전) + hydrocortisone 50 mg tid IV (수술 후 24시간 동안) ☞ 유지 용량까지 tapering

 

 

reference :

(1) Becker, Daniel E. "Basic and clinical pharmacology of glucocorticosteroids." Anesthesia progress 60.1 (2013): 25-32.

(2) uptodate

(3) lexicomp