급성 췌장염과 식이 진행: early EN(enteral feeding), acute pancreatitis

급성 췌장염은 hydroelectrolytic enzymes, toxins, cytokine 등이 분비되면서 이는 장기 부전으로 이어질 수 있다.

급성 췌장염의 관리에 있어 영양의 중요성에도 불구하고 여전히 논란(controversial topic)이 되고 있다. 전통적으로는 통증과 췌장염 재발 방지를 위한 초기 치료에 “췌장 휴식(pancreatic rest)” 개념이 고려되었다. 하지만 최근 영양 지원에 대한 증거를 기반으로 한 리뷰 논문에서 단식(fasting)은 장 위축(intestinal atrophy), 상피 장벽의 기능 상실(loss of epithelial barrier function), 장내 세균총의 변화(changes to the intestinal flora) 등을 유발할 수 있으며 일부 환자에게서 패혈증까지 발생할 수 있다.

PYTHON study에서 초기 EN(enteral feeding; 경장 영양)의 부정적인 결과가 도출되었지만 여러 연구에서 경미한(mild) 췌장염에서 초기 경구 영양 혹은 중증(severe) 췌장염에서 조기 경장 영양은 통증의 감소, opioid 사용의 감소, hospital length-of-stay (LOS)의 감소 등과 관련있음을 보여주었다.

현행 임상 지침에서는 통증이 없거나 실험실적 파라미터의 개선 등이 확실하는 등의 조건이 충족될 때 oral refeeding (ORF) 조기 시작을 제안한다.

Working Group, IAP/APA., Acute Pancreatitis Guidelines. IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis. Pancreatology 2013; 13: (4 Suppl 2): e1–e15.

Párnicsky A, Abu-El-Haija M, Husain S, et al. EPC/HPSG evidence-based guidelines for the management of pediatric pancreatitis. Pancreatology 2018; 18:146–160.

그러나 “조기”라는 시간적 정의가 명확하게 정립되지 못하고 있다. 이러한 이유로 전통적 조기 경구 투여(conventional ORF (CORF); 첫 24-72시간동안 단식 상태를 유지한 후 임상 양상 호전 상태를 보고 5-7일에 걸쳐 점진적인 투여 증가) 방법을 고수하고 있다.

ClinicalTrials.gov Identifier: NCT03829085

All patients admitted to the emergency department at any of the centers who met at least 2 of the 3 AP diagnostic criteria were included in the study. The 3 diagnostic criteria included:

(1) acute abdominal pain

(2) elevated serum amylase and/or lipase levels (≥threefold above the upper reference limit)

(3) evidence of AP on ultrasound and/or computed tomography.

Pancreatitis severity was assessed based on the Modified International Multidisciplinary Classification.

분류	conventional ORF (CORF)	immediate ORF (IORF)
방법	증상 및 징후의 호전 후 식이 진행 첫 24-72시간동안 단식 상태를 유지한 후 임상 양상 호전 상태를 보고 5-7일에 걸쳐 점진적인 투여 증가	내원 하자마자 식이 진행

결과:

논의:

Immediate oral low-fat solid diet to mild or moderate AP patients significantly reduced LOS and hospital costs without increasing the risk of complications when compared to CORF. = 경증-증등도 췌장염 환자에서 즉각적인 저지방 식이는 특별한 합병증 없이 병원 재원 기간과 비용을 감소시켰다.

Due to current variability in the timing of refeeding studies and the persistent use of CORF treatment in many hospitals, this study provides high-level scientific evidence to help in the decision-making process of the management of these patients. = 조기 투여의 명확한 시점이 정해져있지 않아 기존의 방식을 고수하고 있다.

대부분의 임상 가이드라인에서 췌장염의 식이 진행에 있어 중증도에 따라 권고하고 있다. 예를 들어 경증의 췌장염의 경우 조기 경구 식이를 권장하고 있다.(여기에서도 최적의 시점에 대한 언급은 부족함)

가이드라인	권고사항
IPA/APA guideline	Diet in predicted mild AP can be restarted once abdominal pain is decreasing and inflammatory markers are improving.
American College of Gastroenterology guideline	The diet can be started immediately if there is no nausea or vomiting, and abdominal pain has resolved.
American Gastroenterological Association guideline	An early (within 24 hours) oral feeding as tolerated rather than keeping the patient nil per os.

경증의 췌장염으로 입원한 환자는 췌장 자극과 복통 악화 위험을 최소화하기 위해 단식이 관례적으로 시도되었다.

We designed this study to address the timing of diet in AP based on the differences of standards in previous studies of early oral refeeding in patients with mild AP (Table 5) and in line with the conclusions of a recent review, which highlighted the lack of solid evidence regarding the onset of diet in AP. We hypothesized that administering a low-fat solid diet immediately upon hospital admission in mild or moderate AP patients would reduce LOS, hospital costs, and complications.

Moraes et al에 의한 연구는 경증의 췌장염 환자에서의 섭취를 위해 3가지 식이(A: 저칼로리 CLD(clear liquid diet; B: 저칼로리 LFSD(low fat soild diet) C: 정상 칼로리 SD(solid diet))를 비교했다. 식이 간 복통 재발이나 LOS 차이는 발견되지 않았으며, 정상적인 지방 식이요법(SD)으로 인한 부작용은 발견되지 않았다. 이러한 결과에도 불구하고 우리는 복통 재발과 biliary colic 가능성 사이에 어떤 교란 요인도 도입하고 싶지 않아 저지방 고형식을 선택했다.

췌장염 환자에서 조기 경구 투여 부작용 중 가장 우려되는 것은 복통 재발이며 이는 LOS를 연장시키고 추가적인 의료 행위를 필요로 한다. 한 연구에 의하면 22%의 환자가 경구 투여 후 복통 재발을 경험하였다고 보고하였다.

하지만 본 연구에서는 IORF 그룹에서 복통의 재발은 없었으며 CORF 그룹에서 복통 재발률은 16%에 불과한 것으로 확인되었다.

CORF 그룹보다 IORF 그룹에서 통증 조절이 더 뛰어났다는 점이 주목할 만하다. 실제로 CORF 그룹은 입원 기간 동안 진통제를 더 자주 요구하였다.

또 다른 부작용인 diet intolerance은 다른 연구에서 약 50%의 비율로 발생한다고 알려져 있으며 이는 재입원 위험과 더 큰 비용을 발생시킬 수 있다. 본 연구에서는 CORF 그룹에서 해당 부작용이 20%가 발생한 것에 비해 IORF는 1%만이 발생하였다.

In our experience, since our study evaluated all possible adverse effects (Table 5), the IORF group had a lower percentage of abdominal pain relapse, diet intolerance, complications, intensive care unit admissions, progression to severe or critical AP, and hospital readmissions (although not significant), than the CORF group.

For these remarkable and significant findings, there is no clear clinical or pathophysiological explanation despite having evaluated inflammatory parameters, such as C-reactive protein and leukocyte levels, and nutritional status through triglycerides, cholesterol, glycemia, albumin, and prealbumin levels. It would be interesting to carry out other studies to try to explain these findings.

이 연구결과에서 임상적인 부작용은 IORF 그룹에서 더 적었으나 실험실적 파라미터에서 부정적인 결과가 나왔다. (특히 lipase/amylase가 대조군에 비해 유의하게 높았음)

결론

The administration of immediate oral low-fat solid diet to patients with mild and moderate AP is safe and feasible. IORF was associated with a significant reduction in LOS and hospital costs without increasing the risk of complications. Although the timing of refeeding is now established, future studies should compare low and normal-fat diets and should be sufficiently powered to identify differences in adverse effects and complications.

TIP!

경증 췌장염에서 조기 저지방 식이(lipid 35 g/day) 도입을 고려해볼 수 있겠다.

reference:

1) Ramírez-Maldonado, E., Pueyo, E. M., Sánchez-García, A., Mayol, S., González, S., Elvira, J., ... & Jorba, R. (2021). Immediate Oral Refeeding in Patients With Mild and Moderate Acute Pancreatitis: A Multicenter, Randomized Controlled Trial (PADI trial). Annals of Surgery, 274(2), 255-263.