유미흉이란?
- 가슴림프관 유출로 인해 우미(chyle)가 가슴막 공간(폐 or 종격동)에 축적됨 ⇨ 호흡곤란, 피로, 흉부 불편감 등이 생김
- 가장 흔한 원인은 종양과 외상
- 유미 흉수는 높은 지질 함유로 인하여 일반적으로 탁하거나 우윳빛을 띔
- 흉수가 우윳빛을 띠는 경우 가성 유미흉(pseudochylothorax)와 농흉과의 감별 진단이 필요함[2]
| 유미흉 | 가성 유미흉 | 농흉 |
| 흉수 내 중성지방 수치 ≥ 110 mg/dL * cut off 50-100 mg/dL로 보는 경우도 있음[3] 흉수 내 콜레스테롤 수치 < 200 mcg/dL |
흉수 내 콜레스롤 수치 ≥ 200 mg/dL 콜레스테롤 수치 > 중성지방 수치 |
흉수 pH ≤ 7.2 흉수 glucose < 3.3 mmol/L(60 mg/dL) 흉수 내 세균 배양 positive |
- 유미 누출로 인한 많은 양의 림프액 손실이 발생할 수 있고 그 밖에 단백질, 미량 원소, 백혈구 손실도 발생할 수 있음
유미의 조성(Composition of chyle and clinical implications of loss)
| 부피 | 약 2500 mL/day의 유미가 흉관을 통해 정맥 시스템으로 흐름 유동 속도는 0.38 mL/min(550 mL/24 hr)에서 3.9 mL/min(식후)임 |
| 지방 | 중성지방산(triacylglycerol)가 함유되어 있어서 유미는 탁한 우윳빛을 띔 중성 지방, 자유 지방산, 콜레스테롤 등 조성의 비율은 최근 식이의 영향을 받음 일반적으로 중성지방산 > 콜레스테롤 함유함 긴 사슬 중성지방산(LCT)은 세포막을 통과되기 위해 지방산 운반 단백질이 있어야하며 지름 약 0.5 mm의 cylomicron 형태로 암죽관(lacteal; 소장의 융모 속에 있는 림프관)과 흉관으로 혈류로 이동됨 반면 중간 사슬 중성지방산(MCT)는 보다 수용성의 성질을 띄며 림프계 시스템이 아닌 정맥 순환 시스템으로 직접적으로 흡수될 수 있음 |
| 단백질 | 약 3%가 단백질임, 2 to 6 g/dL으로 혈장의 단백 함량(6.5-8 g/dL)의 반 정도임 유미 단백질은 상당 부분 알부민으로 구성되며 혈장 알부민 4-5 g/dL일 때 약 1.2-4.2 g/dL가 유미 알부민임 정상적인 혈장 알부민 수치가 4 g/dL라고 가정할 때, 유미 누출이 1 L/day라면 약 30 g/day의 알부민이 소실됨. 이는 일일 소실량을 초과하는 수치임 |
| 전해질 | 혈장 조성과 비슷함 유미 누출로 인해 전해질 부족이 나타날 수 있음 |
| 세포구성 | lymphocyte(림프구)는 혈장에 비해 2-10배는 농축되어 있음 정상적인 혈장 수치 1,500 to 4,000 x 10⁶/L vs 4,000 to 6,800 x 10⁶/L 적혈구는 혈액과 비교할 때 무시할 정도임 |
| 미량영양소 | 미량 영양소에 관한 정보는 부족함 40 kg 소아 환자의 Se(셀레늄) 손실이 54-50 mcg/day로 계산되었고 최대 손실은 100-150 mcg/day였음 이러한 손실로 인해 셀레늄 결핌으로 이어졌고 심각한 심근증이 초래되었음 지용성 비타민 함량이 높을 것으로 예상됨 |
1. 유미흉 치료(Chylothorax treatment)
일반적으로 유미흉의 치료는 보수적(conservative)이거나 수술적이다.
| 보수적(conservative) | 수술적 |
| chyle 생성을 감소시키기 위한 영양 관리 chyle 배출을 통한(tube draine) 증상 호전 |
유출 부분 경찰 |
🖐 약물 치료
Pharmacotherapy with the somatostatin analogue octreotide has been proposed to decrease blood flow to hepatic, portal, and splanchnic circulations, leading to a decrease in lymph flow through the thoracic duct.
성장호르몬 억제제 겸 림프액 배출을 감소시키는 somatostatin이나 octreotide를 이용하여 간, 간문맥, 비장 순환으로 가는 혈류를 감소시켜 흉관을 통한 림프 흐름의 감소를 기대한다.
혈관이 약해진 환자에게 사용할 때는 부작용을 주의해야 한다.
① Octreotide
| 상품명 | 옥트스타틴 주 0.1 mg/1 mL |
| 기전 | somatostatin 유사체 각종 호르몬(gastrin, VIP, insulin, glucagon, secretin, motilin, and pancreatic polypeptide)과 신경전달물질(serotonin)의 분비 저해 내인성 somatostatin보다 more potent하게 성장 호르몬, 글루카곤, 인슐린을 억제함 |
| 국내 허가사항 | 1. 다음의 말단비대증 환자에서 성장호르몬 및 소마토메딘-C의 농도감소 : 수술, 방사선치료, 도파민 효능약 등으로 치료가 불충분한 환자, 수술받기에 부적합하거나 수술하기를 원하지 않는 환자, 방사선치료가 충분히 효과를 나타낼 때까지의 중간기간의 환자 2. 다음의 위ㆍ장ㆍ췌장계 내분비성종양의 증상 경감 : 카르시노이드 증후군을 나타내는 카르시노이드종양, 혈관작용장펩티드종양, 글루카곤종양 3. 췌장 수술 후 발생하는 합병증의 예방 (첫 투여는 수술 1시간 전 행함) ▶ 100 mcg q8h SC for 7 day 4. 내시경 경화요법같은 특정요법과 병용으로 경변증에서 이차적으로 발생하는 위식도정맥류 출혈의 응급처치 ▶ 25-50 mcg/hr IV for 6 day |
| Lexicomp | 1. 항암 치료 후 불응성 설사 IV, SC : 100 - 150 mcg q8h ⇨ 500-2000 mcg q8h까지 증량 가능 IV infusion: 25-50 mcg/hr 2. 위식도정맥류 출혈 IV : 50 mcg IV bolus ⇨ 50 mcg/hr IV for 2-5 days 3. 유미흉 치료 유소아: 1 to 4 mcg/kg/hour(3 mcg/kg/hr) IV for 7 days 성인(국내 보험 기준): 0.3 mg/day SC for 7-12 days (작용기간 6-12 hr인 점을 고려하여 100 mcg q8h SC로 분복하여 투여) ; 성인을 대상으로한 case report에서 50 mcg q8h or 200 mcg q8h로 투여한 경우도 있었음 4. Hyperinsulinemic hypoglycemia 유소아/1차 치료제 아님: 5-25 mcg/kg/day #3-4 SC or 5-25 mcg/kg/day over 24 hr |
| 투여 방법 | SC (injection solution) - 투여 시 통증 완화를 위해 투여 전 잠시(20 min) 실온 방치 후 투여할 수 있음 IM (LAR depot) IV (injection solution) - 희석하지 않은 채로 bolus 투여 가능; emergency situations (eg, carcinoid crisis) - 희석 시 500 mcg in 250 mL(5DW or NS; 혈당에 영향을 주므로 NS 더 선호) - 희석 후 실온에서 24시간동안 안정 - intermittent IV infusion(over 15-30 min) - continuous IV infusion(off-label) |
| 부작용 * 흔히 장기 투여 시 발생 가능성이 높음 |
설사, 변비, 복부팽만 두통, 어지러움 갑상샘기능 저하증 담석증, 담낭염, 고빌리루빈혈증, 급성췌장염, AST/ALT 상승 고혈당증/저혈당증(억제효과: 인슐린 < 성장호르몬, 글루카곤) 서맥/빈맥 (부정맥) |
| 약가(상한가) | 8,339원/1앰플 |
| 2019-03-01 | Octreotide 주사제(품명 : 산도스타틴주 등) | 고시 제2019-38호(약제) |
| ■ 고시 개정 전체내용 1. 허가사항 범위 내에서 투여 시 요양급여 함을 원칙으로 하며, 허가사항 범위(효능ㆍ효과)를 초과하여 아래와 같은 기준으로 투여한 경우에도 요양급여를 인정함. - 아 래 - 가. 항암제 투여 후 분비성 설사에 고용량의 지사제 투여에도 불구하고 설사가 지속되는 중증 불응성인 경우 5일 이내 인정 나. 소아의 고인슐린혈증의 저혈당증(Persistent Hyperinsulinemic Hypoglycemia of Infancy ; PHHI)으로 다음에 해당하는 경우 - 다 음 - (1) 2～3주 동안 diazoxide 투여 후에도 고인슐린혈증의 저혈당증이 조절되지 않는 췌장절제 예정인 환자로서 투여소견서 첨부 시 수술 시행 전까지 인정 투여 용량 및 방법 : 5-25㎍/kg/day을 6～8시간마다 피하주사하거나 지속적 정맥주입 (2) 췌장절제술 시행 후 고인슐린혈증의 저혈당증이 교정되지 않아 diazoxide 투여한 후에도 조절되지 않는 경우 다. 유미흉(Chylothorax), 유미복수(Chylous ascites)에 1일 0.3mg씩 7～14일간 투여한 경우(소아의 경우 적의 증감가능) 2. 허가사항 범위를 초과하여 아래와 같은 기준으로 투여하는 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래 - 가. 위ㆍ장관계 수술 후 문합부위 누출에 치료목적으로 투여한 경우 나. 췌장관련 수술 후 합병증 치료에 투여한 경우 ■ 고시 개정 고시번호(시행일자) 고시 제2019-38호(2019.3.1.) ■ 고시 개정 사유 임상문헌, 학회의견, 기심의사례 등을 참고하여 유미흉(Chylothorax), 유미복수(Chylous ascites)에 요양급여를 인정함. ■ 변경 전 고시번호(시행일자) 고시 제2018-97호(2018.6.1.) |
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② Somatostatin
| 상품명 | 소마토린 주 3 mg |
| 국내 허가사항 | 1. 식도 정맥류에 의한 급성 출혈의 치료 2. 위, 십이지장 궤양에 의한 심한 급성 출혈 또는 급성 미란성 혹은 출혈성 위염에 수반되는 심한 급성 출혈의 치료 3. 췌장루 및 장루의 보조치료 4. 췌장수술 후 합병증의 예방 ** somatostatin을 유미흉 치료에 사용할 순 있으나 국내 허가사항이 아니므로 급여 기준을 충족하지 못할 것으로 예상됨 |
| 국내 급여기준 Somatostatin acetate 주사제(소마토산주 등) 고시번호 제2013-127호 |
허가사항 범위 내에서 식도정맥류에 의한 급성출혈에 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함 -아래- 가. 통상 치료기간(48-72시간)동안 투여한 경우 나. 진료담당의사의 투여 소견서가 첨부되어 4일 이상 투여한 경우 |
| 약가(상한가) | 63,189원/1병 |
🖐 수술적 치료
① Thoracic duct ligation
흉관 결찰술
② pleurodesis
두 흉막 사이 공간인 훙막강에 여러 가지 약물을 주입하여 인위적으로 염증을 유발시킴으로써 두 흉막을 유착시켜 흉수나 공기의 지속적인 유출이나 재발을 낮추기 위한 치료
2. 유미흉 영양 관리
해당 권고사항은 저자의 임상 경험, 소규모 관찰 시험(small observational trial), 후향적 분석(retrospective analyse) 및 사례 보고서로 구성된 이용 가능한 문헌을 기반으로 한다.
🖐 구강 섭취
- 구강 섭취가 유미 누출 양에 미치는 영향을 환자마다, 매일마다 다르며 예측할 수 없다. 따라서 한 가지 전략(ex. NPO)을 모든 환자에게 일괄 적용하기에는 이점이 적다. 하지만 NPO을 시행하고 TPN을 시작하는 전략은 결정하기 쉬운 전략 중 하나이다.
- 경구 섭취가 금기가 아니라면 맑은 액체 식단은 일반적으로 용인될 수 있다. 물은 위장관에서 암중관이 아닌 정맥 시스템으로 효과적으로 흡수된다.
- 저자의 경험상 물, 쥬스 등의 입으로 복용하였을 때 모든 환자에 비해 유미 뉴출량이 유의하게 증가되지 않음을 경험하였다. 하지만 이에 대조되는 케이스도 존재한다.
- 결론적으로 탄수화물이나 단백질의 함량이 높은 액체식을 고려할 수 있다.
- 고체 음식의 경우 함유된 물이 적고, 유미 누출량이 (Diet consisting of solid food would have less free water and is all the more important for patients in whom drainage volumes are affected by enteral fluid intake.)장관 섭취에 영향을 받는 환자에게서 더욱 중요한 요인이 될 수 있다.
🖐 저지방 식단
구강 섭취로 fat-free 식단을 시작해야 한다. 하지만 저지방 식단의 맛은 떨어지고 이는 환자의 순응도를 낮춘다.
필수 지방산 결핍 예방을 위해 정맥 투여로 지질을 공급할 수 있다.
임상 양상에 따라 MCT를 포함한 식단을 시작해볼 수 있다.
MCT의 만성적인 투여 혹은 LCT의 동반 투여로 chylomicron에서 MCT의 비율은 증가된다. 이러한 데이터는 시간이 지남에 따라 MCT 식단의 치료 효능이 상실될 수 있음을 시사한다.
뿐만 아니라 MCT는 호중구 및 단세포를 활성화 하고 염증 반응 증가 등의 반응을 일으키는 것으로 보인다.
🖐 Liberalization of fat intake(지방 섭취 재개)
- 환자의 호전과 배액량의 감소됨에 따라 지방 섭취를 재개할 수 있다.
- 각 단계별 유지 시기(ex. NPO ⇨ 정상 식이 재개)는 환자마다 다르며 이에 대한 관리 지침이나 합의 문구는 없다.
- 저자들은 일반적으로 저지방 식단 or PN과 액체식(clear liquid diet) or NPO와 PN을 7-10일 정도 유지한다.(the authors typically utilize a low fat diet, clear liquid diet with PN, or nil by mouth with PN for 7 to 10 d before escalating the intervention to mitigate the chyle leak.)
🖐 PN(정맥 영양)
- EN을 포함한 다른 경로로의 영양 섭취가 실패한 환자를 위해 고려되어야 한다.
- 특히 중환자에서 부적절한 영양 섭취를 위해 PN을 시작해야하는지 여부에 대한 논란이 있으며 여러 권고사항이 있다.
- 하지만 단백 섭취 부족은 부정적인 결과로 이어진다는 것에는 모두 합의한다.
☝ 결론
- 표준 EN 식이나 경구 식단을 제공하는 것은 식단 내 LCT 성분의 유미관으로 흡수 & chyle 주 구성 성분이라는 점에 의해 제한되어야 하며 modified 식단(low fat/MCT 식이)으로의 변경이 추천된다.
- 만약 이러한 조치에도 불구하고 7-10일 이내 유미 누출량이 감소되지 않으면 PN을 고려할 수 있다.
reference:
1) Sriram, K., Meguid, R. A., & Meguid, M. M. (2016). Nutritional support in adults with chyle leaks. Nutrition, 32(2), 281-286.
2) 최규언, 강경훈, 김성훈, 서현웅, 정복현, 김성수, & 임재민. (2012). 흉강삽관술 후 발생한 유미흉 1 예. 결핵및호흡기질환, 72(1), 59-62.
3) Bender, B., Murthy, V., & Chamberlain, R. S. (2016). The changing management of chylothorax in the modern era. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, 49(1), 18-24.
4) wikipedia
5) Sharkey, A. J., & Rao, J. N. (2012). The successful use of octreotide in the treatment of traumatic chylothorax. Texas Heart Institute Journal, 39(3), 428.
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