급성 췌장염(Acute pancreatitis) 영양: enteral feeding, TPN, formula 특징

 

1. Which patients with AP(acute pancreatitis) are considered at nutritional risk?

▶ Moderate to high nutritional risk

 

AP 환자 대부분은 경미하거나 중등도(mild-moderate)도 일주일 내 완전히 회복이 가능한 경우도 있다. AP 환자 중 최대 60%에서 장내벽 기능 장애(Gut-barrier dysfunction)가 발생하고 세균의 전위 및 괴사(bacterial translocation and infection of necrosis) 등을 초래할 수 있다.

질병과 관련된 이화 상태(catabolic state)의 증진과 함께 중증의 AP 환자는 영양학적으로 위험한 상태로 간주한다. 경증의 AP 환자의 경우에는 그들의 기저력(ex. 만성 알코올 환자) 등을 고려하여 영양학적 평가를 할 수 있다.

 

2. Is early oral feeding feasible in patients with predicted mild AP?

▶ 경증의 AP 환자라고 예측되는 경우 혈청 리파아제 농도와 상관없이 경구 식이를 가능한 한 빨리 시작하는 것을 권장한다.

▶ 저지질 식이(low fat diet), 부드러운 식이를 권장한다.

 

4개의 RCT에 따르면 경중-중증도 AP를 가진 환자는 조기 경구 투여(early oral feeding)가 가능하고 이 전략은 기존의 경구 투여 전략(lipase나 통증 완화 후 경구 투여)에 비해 입원 기간(length of stay)을 줄이는 이점이 있었다.

RCT 중 하나는 경구 음식 섭취가 혈청 리파아제의 정상화와 관계없이 안전하다는 것을 보여주었다. 부드러운 식감의 식단은 일반 식단에 비해 더 이로운 것으로 보인다.

AP의 원인 중 고지혈증(Hyperlipidemia)은 다른 원인의 AP보다 예후가 나쁘다고 보고되었다. 고지혈증성 AP의 초기 관리는 다른 모든 원인의 AP와 동일하지만 원인의 후속 관리 부분이 추가될 수 있다. 여기에는 고중성지방혈증 외에 고콜레스테롤혈증(hypercholesterolemia)이 있는 경우 스타틴을 첨가하여 저지방 식이요법, 체중 감량 및 fibrate 치료를 포함한다.

 

3. If required, what type of medical nutrition (enteral or parenteral) is preferable in patients with AP?

▶ 구강으로 먹일 수 없다면, EN(enteral nutrition) > PN(parenteral nutrition)

 

https://gimi-drug.tistory.com/373

급성 췌장염과 식이 진행: early EN(enteral feeding), acute pancreatitis

 

4. What is the optimal timing for initiating EN in patients with AP?

▶ within 24–72 h of admission 

 

여러 메타 분석에서 AP 환자의 초기 EN은 24 혹은 48시간 이내 시작하였다. 이러한 모든 메타 분석 결과는 초기 EN이 실현 가능하고 안전하며 후기 EN과 비교하여 두 시점의 사망률, 장기 기능 상실 및 감염 합병증에 관한 상당한 임상적 편익과 관련이 있음을 분명히 보여준다. 그럼에도 불구하고 이러한 메타 분석 중 5개에는 대조군 그룹에 PN을 받는 환자가 있는 연구가 포함되었을 수 있다.

반면에 multicenter RCT (208 patients with predicted severe AP)에서 조기 EN(24-48hr) vs 후기 EN(72시간 후)에서 주요 감염 또는 사망률의 차이를 발견하지 못했다. (cf. necrosis AP 환자가 63%에 불과함) 다른 RCP(214 patients with AP)에서 영양 지원을 받지 않는 환자 vs 조기 EN 환자 비교 시 장기 기능 부전(organ failure)와 사망률에서 유의한 차이를 보이지 않았다. 이 시험에서는 경증 또는 중증도의 AP가 포함되었을 수 있다.

 

📌 5. What type of EN is indicated? (어떤 formula가 좋은가?)

▶ 일반 식이(polymeric formula)

 

Semi-elemental formulas은 몇 가지 이론적 이점이 있다.[2]

(1) 췌장 분비물을 polymeric formula보다 덜 자극하여 영양분 섭취 후 급성 통증 위험을 줄일 수 있음

(2) 췌장의 외분비물을 감소(ex. MCT는 lipase를 필요로 하지 않고 장 점막 세포로 흡수가 가능)

종류	Semi-elemental formula	Polymeric formula
칼로리	balanced isocaloric (1 kcal/mL)	balanced isocaloric (1 kcal/mL)
단백질	1000 kcal 당 40 g 단백질 함유 & small peptide	1000 kcal 당 38 g 단백질 함유 & nonhydrolyzed protein
지방	지방의 70%는 MCT 함유 1000 kcal당 LCT 11 g, MCT 26 g	-

TPN에 비해 초기 EN의 임상적 편익을 평가한 대부분의 연구는 semi-elemental formulas를 사용한 반면, 최근 연구는 polymeric formulas를 사용하였다.

모든 연구에서 두 가지 유형의 formulas는 모두 안전하고 실현 가능하고 well-tolerated하다.

15건의 실험(총 1376명의 참가자)을 포함한 최근의 메타 분석에서 특정 장내 유형을 뒷받침할 증거는 보여주지 않았다. 그럼에도 불구하고 중증의 AP를 환자에서는 흡수 불량을 예방하기 위해 semi-elemental formula를 고려해볼 수 있다.

 

6. What route should be used for EN in patients with AP?

▶AP 환자에게 EN이 필요한 경우, nasogastric tube을 통한 투여가 권장되며 소화불량이 있는 경우 nasojejunal tube가 선호될 수 있다.

 

약 15%의 환자가 위비움지연 등의 digestive intolerance를 경험한다. 이런 경우 nasojejunal tube feeding가 고려될 수 있다.

 

 

7. In patients with AP, when should PN be initiated?

▶ PN should be administered in patients with AP who do not tolerate EN or who are unable to tolerate targeted nutritional requirements, or if contraindications for EN exist.

 

8. How should medical nutrition be provided in case of necrosectomy (endoscopically or by minimally invasive surgery) in patients with severe AP?

▶ minimally invasive necrosectomy 받은 환자에서 경구 음식 섭취는 안전하고 실현 가능하며 환자의 임상 상태가 허용하는 경우 시술 후 첫 24시간 내 시작을 권장한다. EN을 하게 된다면 nasojejunal tube가 선호된다. PN은 EN이 불가능할 때 고려된다.

 

9. How should medical nutrition (EN and PN) be provided in critically patients with severe AP (intra-abdominal hypertension (IAH), abdominal compartment syndrome (ACS) with need for open abdomen)?

▶ 중증 AP 및 복부내압력(IAP) < 15 mmHg인 환자의 경우 nasojejunal tube를 통해 초기 EN을 시작해야 한다. EN 중 IAP 및 환자의 임상 상태를 지속적으로 모니터링해야 한다.

▶중증 AP 및 복부내압력(IAP) > 15 mmHg인 환자의 경우 20 cc/hr으로 EN을 시작하고 IAP 및 환자의 임상 상태를 지속적으로 모니터링 해야한다.

▶중증 AP 및 복부내압력(IAP) > 20 mmHg인 환자의 경우 EN을 중단하고 PN을 시작해야 한다.

▶ 중증 AP 및 복부 개방 상태의 환자는 최소한 소량의 EN을 시작하고 supplement PN 혹은 TPN을 추가한다.

 

 

10. 중증 AP 환자에서 그 밖의 영양소 권장정도

severe AP에서의 역할	권고사항
Immunonutrition (glutamine, antioxidants)	Parenteral glutamine should be supplemented at 0.20 g/kg per day of l-glutamine. Otherwise, there is no role for immunonutrition in severe AP.
Probiotic use	Cannot be recommended
Oral enzyme supplementation	Should not be supplemented generally except in patients with obvious pancreatic exocrine insufficiency; 명백히 외분비 부족 혹은 지방변(steatorrhea)이 있는 흡수 불량 환자에게 고려되어야 함

 

 

 

 

reference:

1) Arvanitakis, M., Ockenga, J., Bezmarevic, M., Gianotti, L., Krznarić, Ž., Lobo, D. N., ... & Bischoff, S. C. (2020). ESPEN guideline on clinical nutrition in acute and chronic pancreatitis. Clinical Nutrition, 39(3), 612-631.

2) Tiengou, L. E., Gloro, R., Pouzoulet, J., Bouhier, K., Read, M. H., Arnaud‐Battandier, F., ... & Piquet, M. A. (2006). Semi‐elemental formula or polymeric formula: is there a better choice for enteral nutrition in acute pancreatitis? Randomized comparative study. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 30(1), 1-5.