중증도 이상의 복수가 있는 경우, 빠른 증상 회복과 체내 나트륨 균형을 맞추기 위해 이뇨제를 사용한다. 이뇨제는 경구 복용인 원칙이며 정맥 투여는 급격한 체액 감소에 의한 신장 손상을 유발할 수 있어 권고하지 않는다.
이차 고알도스테론 혈증
말단 세뇨관과 집합관에서 나트륨과 수분을 재흡수하고 저칼륨혈증을 유발
⇨ 알도스테론 길항제 사용으로 이와 같은 병리 기전을 차단
⇨ non-azotemic patients with cirrhosis and ascites 환자군에서 furosemide(반응률 52%)보다 더 효과적인 것(spironolactone; 반응률 95%)으로 보임
알도스테론 길항제
| 성분명 | Spironolactone | Amiloride |
| 용량/용법 | moderate ascites: 50-100 mg/day 시작 severe ascite: 100 mg/day 시작 + furosemide 40 mg/day 병용 3-5일 간격으로 용량 조절 max: 400 mg/day |
10 mg bid 시작 3-5일 간격으로 용량 조절 max: 30 mg bid |
| 반감기/ 작용시간 |
spironolactone; 1.4 hr 활성 대사체; 14-16 hr (Canrenone, 7-alpha-spirolactone) 반감기가 길기 때문에 1일 1회(qd) 투약 가능 |
6-9 hr 신부전 시 21-144 hr |
| 부작용 | 고칼륨혈증, 여성형 유방, 유방통, 성욕감퇴, 발기부전 등 | - |
Loop계 이뇨제
| 성분명 | Furosemide | Torasemide |
| 용법/용량 | 20-40 mg/day 시작 max: 160 mg/day |
5-10 mg/day 시작 |
| 특징 | spironolactone에 비해 작용시간이 빠름 저칼륨혈증을 유발하는 부작용이 있지만 알도스테론 길항제에 의한 고칼륨혈증을 교정할 수 있음 |
furosemide에 비해 반감기와 작용시간이 김 |
Sequential versus combined therapy(단독;첨가 혹은 병용 요법)
순차적 치료(spironolactone → furosemide+spironolactone) vs. 병용 치료(furosemide+spironolactone)를 비교한 세 가지 RCT는 서로 상반된 결과를 나타냈다.(conflicting results)
1st study: onset of diuresis이 병용 요법군에서 더 빨랐다.
2nd study: 대부분 처음 복수가 발생한 환자를 대상으로 하였다. 복수 소실이나 합병증 유병률의 큰 차이는 없었다. 하지만 병용군에서 감량이 더 필요했다.(68% vs 34%)
3rd study: 대부분 2-3번째 복수가 재발한 환자를 대상으로 하였다. 병용군에서 더 짧은 복수 호전 시간, 더 낮은 부작용(특히 고칼륨혈증), 더 낮은 치료실패율(24% vs 44%), 용량 감량 없이 더 많은 복수 호전(76% vs 56%)을 보였다.
각 연구에서 서로 다른 결과를 나타낸 것은 환자군의 이질성 때문일 수 있다. 병이 진행된 환자일수록 spironolactone 단독 요법의 반응이 감소한다.
Therefore, in patients with first presentation of moderate ascites, starting treatment with spironolactone monotherapy (starting dose 100 mg, increased to 400 mg) is reasonable. In those with persistent or severe ascites, and if faster diuresis is needed (for example, if hospitalised), it may be prudent to use combination therapy with spironolactone and furosemide (starting dose 40 mg, increased to 160 mg). Although maximal daily recommended doses of spironolactone and furosemide are 400 mg and 160 mg respectively, these are rarely achieved.
이뇨제의 부작용 모니터링
(1) Gynaecomastia; 여성형 유방
- 고용량의 aspironolactone에서 더 흔히 나타난다.
- Eplerenone(국내 X)를 해당 부작용이 덜하다.
- Amiloride: spironolactone에 비해 이뇨 효과는 떨어지나 항안드로젠 작용이 적어 spironoalctone의 대체약으로 사용 고려할 수 있다. 하지만 초기 RCT에서 potassium canrenoate와 비교 시 반응률이 낮았다. (각각 35
% vs. 70%)
(2) Muscle cramps; 근육경련
- 유병률은 26-72%
- 간경변으로 인한 동맥불충분(arterial underfilling)은 경련의 병인 중 하나이다.
- 이뇨제로 인한 혈장 감소는 경련의 위험을 증가시킨다.
- 아연, Vitamin D, Vitamin E, BCAA, taurine, IV albumin, quinidine을 포함한 근육 경련에 대해 다양한 개입을 평가한 systematic review가 있다.
- 비타민 E를 제외하고 대부분의 개입에서 개선이 일어났다.
- 최근의 RCT에서 methocarbamol, taurine, baclofen에 대한 유익한 효과가 보고된 바 있다.
Vitamin E effect for non-alcoholic steatohepatitis(NASH)
https://gimi-drug.tistory.com/415
reference:
1) Aithal, Guruprasad P., et al. "Guidelines on the management of ascites in cirrhosis." Gut 70.1 (2021): 9-29.
2) 약학정보원
3) 2017 대한간획회 간경변증 진료 가이드라인: 복수 및 관련 합병증
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