Vancomycin 약동학/약력학적 특징
약 1500 Dalton정도의 분자량
단백 결합률이 약 50% 정도
친수성 약제 및 적은 분포 용적(Vd=0.7 L/kg)
⇨ 즉, 투석막을 통해 쉽게 확산될 수 있음(easily diffuse through dialysis membranes.)
투석막의 투과성 증가(high permeability)로 투석에서 높은 clearance 값이 보고되고 있다.
이번에 살펴볼 문헌은 투석 환자에서 반코마이신의 얼마 정도의 높은 청소율을 보이는지 적절한 혈장 농도를 유지하기 위해 용량 설정할 때 고려해야 할 사항 등에 대한 내용이다.
| 투과성 | low flux membrane | high flux membrane |
| 투석막 | cuprophan | polysulfone polyacrylonitrile poly-methylmethacrylate |
| 반코마이신 투석 정도 | not significantly dialyzable | significantly dialyzable |
Vancomycin 투석 후 rebound 현상
(1) European journal of clinical pharmacology 42.6 (1992): 635-639.
18 chronic HD patients & with polysulfone dialyzers (1.2 m²)
* 한계: 투석 session 기간에 대한 언급은 없음. ex) 몇시간동안 투석을 하였는지
투석 직후의 반코마이신 농도값 = 투석 직전의 반코마이신의 농도값의 38% 수준 정도 낮음
HD, dialyzable 25-40%(depending on dialyzer permeability) ref: lexicomp
하지만 중요한 포인트는 투석 종료 5시간 후 혈장 반코마이신 농도의 상당한 rebound 효과가 관측됨
⇨ 즉, 투석 직후 급격히 감소(약 40%)하였다가 3-6시간에 걸쳐 rebound 현상이 발생함. 투석 종료 후 5시간 뒤 농도는 투석 직전 반코마이신의 농도값에서 16% 수준 정도로 낮아짐
(2) Journal of the American Society of Nephrology 6.4 (1995): 1284-1290.
6명의 참가자, 적어도 6개월 이상 혈액투석을 지속한 환자
CT 110 dialyzer(CT 110G; 1.1 m²; Baxter healthcare, Deerfield, IL) or CT 190 dialyzer(CT 190; 1.9 m²; Baxter healthcare)
3-3.5 hr에 걸친 투석기간
이전 문헌에서는 high flux membrane 시 intradialytic clearance의 범위는 31.1-122.6 mL/min이며 apparent percent removal of VCM의 범위는 13-49.5%였음
이는 일치된 study design이 없었기 때문으로 생각됨(type of dialysis membrane, surface of the membrane 등)
투석 후 3시간 정도면 redistribution이 끝남을 보임
CT 투석기를 사용하여 3시간 동안 투석을 돌린다면 rebound 현상까지 모두 고려하였을 때 약 25%의 농도 하락이 예상됨
(3) Critical Care 6.4 (2002): 1-4.
😗 rebound 현상은 왜 발생하고 그렇기 때문에 고려해야하는 사항은 무엇인가?
- 혈장 단백 결합 부위에서 약물 재순환으로 발생하는 것으로 예상할 수 있음.(This rebound may result from drug recirculation from plasma protein binding sites.)
- 분포 용적이 낮기 때문에 말초 구획(주변 장기)에서의 재순환이 발생할 가능성은 낮음
- rebound 현상은 임상적으로 유의할 수 있으므로 trough level을 결정할 때 고려해야 함
- 혈액 투석 환자에서의 trough level을 분석하기 위한 채혈은 투석 전 수행해야 함
😗 CRRT(continuous renal replacement therapy)의 경우?
- HD에서처럼 rebound 현상은 일어나지 않음
- 반코마이신의 전체 청소율(clearance)는 거의 일정하기 때문에 채혈은 아무 시기에 수행할 수 있음
- (개인견해) 하지만 CRRT의 clot 되어 중단되고 priming까지 시간이 지연될 때 채혈을 하게 된다면 그 시기의 반코마이신의 적절한 제거가 이루어지지 않아 혈장 농도가 높을 것으로 예상되며 이때의 값을 기준으로 TDM 분석 시 반코마이신의 청소율을 과소평가할 가능성이 있음
😗 CRRT가 중단 된 후 반코마이신을 채혈하는 경우?
- When the dialysis technique is discontinued and if vancomycin treatment must be continued, then the following maintenance dose should be administered according to plasma vancomycin concentration, as determined from a blood sample drawn at least 6 hours after the end of dialysis.
- 투석 중단 & 반코마이신 치료는 지속하는 경우, CRRT 종료 후 최소 6시간 이후에 채혈을 권장
Vancomycin 제거, 오직 신기능에만 영향?
- 제약사(Eli Lilly andCo., Indianapolis, IN, USA; reviewed April 2000) 자료에 의하면 무뇨 환자(anephric patient)에서의 반코마이신 평균 반감기는 7.5일인 반면 정상 신기능 환자에서는 4-6시간으로 보고하였음
- 이에 반코마이신의 청소율과 크레아티닌 청소율(CrCl)은 상관관계가 있음을 알 수 있음
- 환자의 신기능 감소에 따른 반코마이신의 신장 제거율 감소는 매우 명확한 원인-결과로 여겨지지만, 말기신부전에서 비-신장 청소율(non-renal clearance)이 5-6 mL/min으로 감소된다는 아이러니한 보고도 있음(정상 신기능 환자에서의 non-renal clearance는 total clearance의 약 30%(40 mL/min) 정도를 차지함)
- 신부전 환자에서 non-renal elimination의 감소 메커니즘은 명확하지는 않지만 아마도 uraemic toxin이 반코마이신의 대사를 저해하기 때문으로 생각됨
reference:
1) Launay-Vacher, Vincent, et al. "Clinical review: use of vancomycin in haemodialysis patients." Critical Care 6.4 (2002): 1-4.
2) Böhler, J., et al. "Rebound of plasma vancomycin levels after haemodialysis with highly permeable membranes." European journal of clinical pharmacology 42.6 (1992): 635-639.
3) Welage, Lynda S., et al. "Influence of cellulose triacetate hemodialyzers on vancomycin pharmacokinetics." Journal of the American Society of Nephrology 6.4 (1995): 1284-1290.
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