만성 변비 치료, 변비약 내성, 변비약 장기복용 시 안정성

현재 시판되고 있는 완화제의 대부분이 처방전 없이 손쉽게 구입할 수 있어 무분별한 완화제의 사용과 남용이 우려되므로 완화제를 제대로 알고 복약지도하기 위해 이번 포스팅을 준비해봄!

 

2016년 만성 기능성 변비의 진단과 치료 임상 진료지침 개정을 기준으로 작성되었다.

 

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변비란?

증상에 기초한 진단으로 일반적으로 배변 횟수가 적은 경우를 변비로 간주하지만, 이외에도 단단하게 변을 보거나 배변 후 잔변감이 있는 경우, 배변할 때 과도하게 힘을 주거나 항문이 막히는 느낌을 받거나 손가락으로 항문 주위를 누르는 등의 수지조작을 해야 변을 보는 것 등 만성 변비에는 다양한 증상이 포함된다.

원인에 따라 기질성 변비와 기능성 변비로 나눌 수 있는데 기질성 변비는 대장 내부의 염증 또는 협착, 장폐색, 대장암, 치질, 항문의 협착 등과 같은 국소적인 원인 질환에 의해 대장이 구조적으로 막혀서 발생할 수 있고 그 외 당뇨병, 갑상선질환, 신경계질환(척수질환, 파키슨병 등) 임신 등의 전신적인 원인 질환으로도 발생하는 변비를 말한다. 

이는 변비약 추천에 앞서 상담을 통해 변비의 원인을 한 번 파악해보는 것으로 확인할 수 있으며 이러한 경우에는 적절하게 의사의 진료를 권할 수 있겠다. (물론 당장의 증상 완화를 위한 변비약도 추천가능)

 

기능성 변비 분류

특정 원인 질환은 없지만 대장의 기능에 문제가 생겨서 발생하는 변비, 대부분 여기에 해당할 것

• 배변장애형 변비: 기능적인 이상으로 직장이 변을 배출할 때 밀어내는 힘이 약하거나 배변에 대한 저항성이 증가되어 나타남.
• 서행성 변비: 대장의 연동 운동 저하로 발생
• 정상통과형 변비: 대장 운동 기능은 정상이나 변비를 호소하는 경우, 약 50%에서 변비형 과민성장증후군과 동반되어 나타남. 

 

변비 위험 인자 

• 약제: 항콜린성제제, 마약성 진통제, 칼슘차단제(CCB), 항우울제, 항히스타민제, 진경제, 항경련제, 알루미늄제산제, 철분제
• 기저질환: 갑상선기능저하증, 당뇨병, 고칼슘혈증, 아밀로이드증, 파킨슨병, 다발성 경화증, 척수 손상 등
• 노인 환자에서는 동반 질환, 운동 능력 감소, 식사량 감소 및 복용 약물 등 다양한 원인에 의해 발생률이 증가함

 

만성 변비 생활습관 개선

• 신체 활동 : 특히 신체 활동이 적은 노인의 경우 증상 호전을 기대할 수 있음
• 식이섬유 : 메타 분석에서 배변 횟수를 증가시켰으나 대변 굳기를 호전시키거나 완화제 사용을 줄힐 수 있는지는 명확하지는 않음. 말린 푸른 섭취 > 차전자 (배변 횟수 증가, 대변 굳기 호전). 심한 변비에는 효과가 없음. 종종 변비 관련 증상을 악화시킬 수 있으며 이러한 경우에는 심한 서행성 변비나 배변장애형 변비의 가능성을 고려해야함. 특히 대장에 대변의 저류가 있는 경우, 식이섬유는 오히려 경련을 일으킬 수 있으므로 삼투성 완화제 처방을 고려해야 함.

😁 노인 환자에서 운동은 변비 증상을 개선할 수 있음

😁 푸른 효과 좋다! 임부환자에서도 푸른을 먼저 시도해보는 것 추천

😁 식이섬유는 늘 변비를 치료하는 것이 아니므로 복용하고 복통 등이 있다면 삼투성 완화제를 고려

푸른, 건자두 효과적!

 

 

 

종류	작용시간	특징	성분
자극성 하제	6~12 시간내	복통 초래하므로 경련성 변비 환자에서는 사용하지 않음 칼륨 이온과 같은 전해질 손실을 유발할 수 있음(심질환 환자 주의) rescue(응급 상황에서만 사용!) 허가사항 상 일주일 이상 지속 사용 금지	sennoside, casanthranol, bisacodyl
팽윤성 하제 (부피형성 하제)	12~72시간 내	만성 변비 치료에 효과적 충분한 물과 함께 복용 작용시간이 꽤 걸리므로 빠른 효과를 필요로 환자는 비추 다이어트 때문에 식사량이 적은 환자, 노인 환자 가늘고 약한 변이 나와 잔변감이 있는 경우	차전자피 칼슘폴리카르보필 메틸셀루로오즈
삼투성 하제	1일~수일 (수산화마그네슘 : 30~60분)	충분한 수분 섭취 필요 (공통) 보통 장기복용에도 안전함 lactulose의 경우 달달해서 영유아 많이 사용하고, 전신 흡수가 안되므로 당뇨, 임부도 가능 PEG의 경우 당류 하제에 비해 장내 세균에 대사되지 않으므로 가스 발생이 덜 함 수산화마그네슘의 경우 신장 기능 저하된 환자에서 주의가 필요하며 퀴놀론계 항생제, 철분제, 우유 등과 2시간 간격	lactulose, PEG, 수산화마그네슘
대변연화제	1~3일	치질과 같이 배변 시 통증을 느끼는 경우 효과적 장기 복용 시 지용성 비타미의 흡수가 저해됨 도큐세이트 Na이므로 염분 제한 환자에게 주의 필요 * 국내에서는 docusate 단독 제제는 없음	docusate

 

 

1. 부피형성 완화제

아기오락스과립(차전자+차전자피+센나열매)

칼슘폴리카르보필

 

• 스스로 수분을 흡수해 대변 부피를 늘림 👉 충분한 수분 섭취가 없을 경우 기도폐쇄, 고창, 장폐색 위험
• 보통 효과가 나타나기까지 1~3일 정도 시간이 걸리므로 신속한 효과를 원하는 환자에서 적절하지 않음 
• 섬유소 섭취가 부족한 만성 변비 환자의 치료에 도움을 줄 수 있음
• 차전자, 칼슘폴리카르보필, 메틸셀루로오즈 등
• 부작용: 가스, 복부 팽만, 대장 폐쇄, 칼슘 & 철분 흡수 장애
• 심한 서행성 변비나 배변장애형 변비에는 효과가 없음
• 일부 환자에서 복부 팽만, 복통을 피하기 위해 삼투성 완화제를 먼저 사용하는 것이 바람직함
• 복용 시 충분한 수분 섭취가 필수! 👉 수분 섭취가 제한된 간경화, 심부전, 신부전, 부신기능저하 환자는 사용 X
• 연하곤란, 식도협착 환자에서도 금기

 

차전자

<주의사항>

1) 다른 약물의 흡수를 저해할 수 있으므로 다른 약물과 복용 시간 1-2시간 간격

2) 병용 금기 : loperamide, opioid..!

 

 

2. 삼투성 완화제(마그네슘, 락툴로오스, PEG 등)

1) 마그네슘염

완화제: 마그네슘

 

* 신장 기능이 저하된 환자에서는 고마그네슘혈증을 유발할 수 있으므로 💥주의💥

고마그네슘혈증은 curare와 유사하게 신경 근육 접합부의 자극 전달을 감소시켜 신경근육계, 호흡기계 및 심혈관계 기능 이상 (ex. 저혈압, 서맥성 부정맥, 심정지 등)

30분에서 6시간 이내 효과가 발생하므로 화장실을 갈 수 없는 일정 있는 경우 미리 안내

 

 

 

2) 비흡수성 다당류(lactulose, sorbitol, PEG; polyethylene glycol)

락툴로오스

시럽제제, 간성 혼수환자에서는 응급약으로 관장제로 사용하기도 함

* lactulose enema : 혈중 암모니아 수치 낮춤

방법 : lactulose + 준비된 용액(5DW or NS 기관마다 용액의 부피는 다를 것으로 예상, 근무했던 병원은 1회 lactulose 300cc)

 

lactuolose

• 세균에 의해 대사되어 대장을 자극하는 산과 이산화탄소를 생성 👉 정장제를 추가하면 더욱 더 효과적!
• 복용 1-3일 후 효과가 나타남
• 락툴로오스 제제는 매우 단맛이 강한 특징이 있어 당뇨 환자가 걱정할 수 있지만, 이는 전신으로 흡수되지 않기 때문에 임산부나 뇌병증, 당뇨 환자도 안전하게 사용할 수 있다.
• 심각한 부작용이 거의 없어 장기간 투여 가능
• 부작용: 세균총에 의해 가스를 형성하므로 복부팽만, 경련성 복통, 복부 불쾌감 등, 장기간 사용 시 전해질 이상, 약물 의존성

 

락티톨(lactitol)

 

 

 솔비톨

: 보통 관장제로 많이 사용됨

얄 액(docusate+sorbitol)

 

 

폴리에틸렌 글리콜(PEG)

폴리에틸렌글리콜 3350 17g

6개월 이상 장기 투약하는 것도 효과적이고 안전하며 심각한 부작용이 거의 없음

당류 하제에 비해 가스 발생 부작용이 덜하여 소아, 임부에도 비교적 안전하게 사용 가능

다른 삼투성 하제에 비해 전해질 이상, 수액 과다, 탈수 등의 위험성이 적어 신장 기능 장애 혹은 심장 질환 환자에서도 비교적 안전

 

 

코리트산

대장내시경 하기 전 약제에도 함유되어 있음

 

 

 

3. 자극성 완화제

• 부피형성 완화제와 삼투성 완화제에 반응하지 않는 만성 변비 환자에서 사용
• 안트라퀴논(anthraquinones) : senna, cascara, 알로에(노회)
• 디페닐메탈(diphenylmethanes) : bisacodyl, sodium picosulfate
• 명확한 기전은 없지만 장내 점막하 신경총과 근육층 신경얼기에 직접 작용하여 장 운동 촉진 & 장내 분비 효과 증가
• 자극성 하제는 단일제보다 주로 복합제의 형태로 시판 중
• 센노사이드는 소변을 황갈색 또는 적색으로 착색시킬 수 있으므로 환자에게 미리 안내
• 알로에(노회)/말린 대황은 자궁 수축을 강하게 촉진하므로 임부에게는 사용할 수 없음

 

<임부 주의 변비약>

임부주의변비약: 변락과립, 마노엘정

 

 

 

성분명	senna	bisacodyl
onset time	6-12시간 후	1-3시간 후

 

* 비사코딜 좌제(둘코락스 좌약)의 경우 15분에서 1시간 사이에 효과가 나타나고 사용 전에 물에 축이면 한결 부드럽게 사용할 수 있음

 

 

 

Q) bisacodyl 장기 복용 괜찮을까?

A) 장기 복용 시 생길 수 있는 부작용에 대해 충분히 인지하고, 가능한 7일 이내! pulse 복용으로 증상 조절

 

👩 비사코딜 장용정: 제산제 또는 우유 섭취 후 1시간 이내에는 이 약을 복용하지 않음

위에서 용해되어 위점막을 자극하기 때문에!

 

 

 

• 자극성 하제의 허가사항에 보면 다음과 같이 장기 복용 시 내성이 증가하고 변비가 악화될 수 있다고 명시되어 있지만 실제 아직까지 만성 사용에 대한 내성 및 부작용에 대한 연구는 부족한 실정이다.
• 몇몇 연구에서는 자극성 완화제의 만성 사용이 대장의 구조적 또는 기능적 손상을 유발한다는 설득력 있는 증거는 없으며 대장암 또는 기타 종양의 위험을 증가시키지도 않았다고 밝혀졌다.
• 어쩔 수 없이 장기간 복용해야하는 경우라면 부작용에 대해 자세히 숙지하여 모니터링해야하며, 장기간 꾸준히 복용하는 것보다는 필요시 복용(간헐적 복용)을 하는 것도 하나의 방법일 것으로 생각한다.
• 정신적 의존성에 주의! (이 약 아니면 변을 볼 수 없다는 강박)
• 장기 혹은 과량 복용 시 칼륨 이온 손실로 혈압 상승 위험/심실부정맥 위험 높아지므로 (심질환 환자는 특히 주의) 가능한 최대 투여 기간(1주일)을 지키는 것이 좋음

 

 

 

 

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전문약part

1. Lubiprostone

효능효과	성인: 만성 특발성 변비 치료 만성 비암성 통증 성인환자에서 마약성 진통제 유발성 변비 치료
용법용량	1일 2회 *간장애 환자에서 감량할 필요 있음
기전	장액 분비를 촉진
이상반응	오심, 설사, 두통, 복부팽만, 복통, 부글거림, 구토 * 움식과 함께 복용함으로써 메스꺼움 빈도를 감소시킬 수 있음

 

 

2. Prucalopride

효능효과	완화제 투여로 증상완화에 실패한 성인에서 만성변비 증상 치료
용법용량	1일 1회(시간 상관 없음) 65세 이상 고령자의 경우 초기 투여량 1mg, 필요시 2mg로 증량가능 중증 신장애 환자, 중증 간장애 환자에서 감량 필요 * 투석 환자는 금기
기전	선택적 세로토닌 수용체 작용제로 장의 연동 운동을 자극하고 장관 분비를 촉진
이상반응	두통, 구역, 복통, 설사 등으로 5% 환자가 투약을 중단하기까지 함

 

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그 밖에

- colchicine(콜히친)

• 무작위 실험에서 위약으로 치료한 환자들에 비해 매일 1mg씩 치료한 환자들이 두 달간의 실험이 끝날 때 변비 증상 점수가 향상된 것
• 0.6 mg 1일 3회로 효과가 있었다는 보고도 있었음
• 신부전 환자에서는 금기
• 근육병증 유발할 수 있음

 

- misoprostol

• 프로스타글라딘 유사체로 일부 심한 변비 환자를 치료하는데 사용될 수 있음
• 매일 또는 격일로 200 mcg/day 에서 일주일간 증량하여 사용
• 태아에게 악영향을 줄 수 있으므로 임부는 사용 금기

 

- 우르소데옥시콜산(UDCA; 우루사)

• 담즙배출이 원홀하면 장관의 경직 증상이 완화될 수 있어 특히 경련성 변비에서 일반의약품으로 나온 완하제와 UDCA와 같은 이담제가 도움이 될 수 있음
• 고지방식이로 인한 변비에 도움을 줄 수 있음

 

 

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Q) 일반약으로 구매가능한 하제는 오래먹어도 안전한가요?

A) 자극성 하제를 제외하고는 대부분 안전하다고 볼 수 있다. 하제를 선택할 때에는 환자의 기저 질환이나 임신 여부, 소아, 경련(복통) 유무, 평소 식이량 등을 종합하여 하제를 추천받을 수 있겠다. 장기적으로 안전하다고 해도 장기 복용 시 나타날 수 있는 부작용에 대해 미리 숙지하고 약에 의존하지 않도록 규칙적인 식사와 일정한 배변 습관을 만드는 것이 중요하다.

• 배변 시 발판 이용
• 높이가 낮은 변기를 이용
• 적절한 수분 섭취(8잔) 
• 적절한 식이섬유 섭취(갑자기 증가시키면 가스 형성으로 오히려 복부팽만 등으로 불편할 수 있으므로 서서히 증량) 🙋‍♀️하지만 스트레스에 의한 경련성 변비라면 식이섬유는 오히려 장을 자극할 수 있음
• 복부마사지(시계 반대 방향으로 마사지) 🙋‍♀️ 경련성 변비라면 부드럽게