경장 영양 시 고려사항: Hemodynamic stability(혈역학적 안정성), vasopressor(vasopressin, dopamine), VIS(vasoactive inotropesocre)

유명한 영양 가이드라인들에서 조기 경장영양을 추천하고 있다. 예를 들어 SCCM & ASPEN에서는 다음과 같이 추천하고 있다. EN is recommended within the first 24–48 hours following admission to an ICU once resuscitation and hemodynamic stability have been achieved.

하지만 여기서 의문을 드는 사실은 hemodynamic stability가 의미이며 이를 정량적으로 표현할 수 있는지 여부이다. 일반적으로 고용량의 catecholamine therapy를 포함한 상당한 혈류역학적 지원이 필요한 환자에게서는 EN의 시작을 보류하는 것이 권장되지만 이러한 "고용량"의 catecholamine에 대한 정의는 모호한 실정이다.

 

 

 

1. Journal of parenteral and enteral nutrition 37.5 (2013): 641-651.

 

Clinical Relevancy Statement

vasopressor therapy와 같은 혈류역학정 지원(hemodynamic support)을 받는 환자에게서의 enteral feeding(EN)에 대한 데이터는 제한적임

이 retrospective study는 경장 영양 시, 12.5 mcg/min norepinephrine(NE)에 상응하는(equivalent) 용량에서는 안전하고 내약성이 좋다는 것을 시사함

 

 

Methods

EN and IV vasopressor overlap was defined as

(1) a charted event of an IV vasopressor infusion occurring between the start and end of the tube-feeding volume being charted or

(2) a charted event of the tube-feeding volume occurring between the start and end of a charted IV vasopressor infusion.

Vasopressor dosages were converted to norepinephrine equivalents using the following
formula: norepinephrine equivalents = [norepinephrine (mcg/min)] + [dopamine (mcg/kg/min) ÷ 2] + [epinephrine (mcg/min)] + [phenylephrine (mcg/min) ÷ 10] + [vasopressin(units/h) × 8.33].

 

 

Outcomes

Primary outcome : EN tolerance

gastric residuals ≥300 mL, emesis, a positive finding on KUB(kidney/ureter/bladder radiograph) or abdominal CT, and bowel ischemia/perforation 없는 상태

Secondary outcome : (1) rates of adverse events, (2) characterization of IV vasopressor dosages during overlap episodes, and (3) mortality rates.

 

Results

384명의 환자에서 exclusion되어 overlap episode(vasopressor & EN)를 가진 259명의 환자가 선정됨

overlap 기간동안 평균 MAP는 비슷 (median 74.8 vs 74.7 mm Hg, P = .72)

EN 내약성이 좋은 군에서 overlap 기간의 중위수가 더 짧음 (26 vs 65 hours, P = .0002).

그 외 특징들은 다음 table1을 참고

 

 

 

A dose-response relationship was observed between maximum norepinephrine equivalent and likelihood of tolerating EN (Figure 1).

An inverse relationship was identified between maximum norepinephrine equivalent dose and EN tolerance.

비록 NE equivalent를 계산하기 위해 도입된 공식이 이상적인 것은 아니지만, 여러 종류의 IV vasopressor requirement 처방 시 약제 간 비교를 할 수 있다는 의의를 가짐. 약제 별 splanchnic and mesenteric blood flow에 서로 다른 영향을 미치기 때문에 이를 정량화하는 추가적인 조사가 필요함

 

 

 

 

Tolerability was stratified by individual IV vasopressor as well as cumulative IV vasopressor dose (Table 5).

EN에 tolerated 한 환자군에서 EN non-tolerated 한 군에 비해 최대 norepinephrine equivalent가 더 낮음 (12.5 vs 19.4 mcg/min, P = .0009).

 

 

 

 

다양한 vasopressor 사용 비율(Table 6)

 

 

① Vasopressin 영향

일변량 분석에서 vasopressin의 추가로 EN tolerability가 감소

동물과 인간 연구로 vasopressin 주입으로 splanchnic and mesenteric blood flow 감소

vasopressin 투여군에서 최대 IV vasopressor requirement가 더 높음 (median maximum norepinephrine equivalent dose 30 vs 7 mcg/min, P < .001)

하지만 최대 norepinephrine equivalent dose는 EN tolerance 유무와 상관없이 비슷함; 두 군에서 비슷 (30 vs 30 mcg/min, P = .97).

❗ 이를 통해 vasopressin 자체가 독립적으로 EN teolerance를 낮추는 요인으로 작용할 수 있을 것이라는 가정을 할 수 있음. 하지만 추가적인 연구가 필요함

 

 

② Dopamine 영향

일변량 분석에서 dopamine의 추가로 EN tolerability가 감소

생리적 데이터는 다양하지만 dopamine은 splanchnic oxygen requirement를 증가시키고 gastroduodenal motility를 감소시킴

뿐만 아니라 심장 수술 이후, EN tolerance 감소된다는 연구결과가 있음

vasopressin과 dopamin 모두 투여받은 환자는 EN에 좀 더 취약했지만 임상적으로 유의하진 않았음(52.4 % vs 68.8%, P=.19)

뿐만 아니라 dopamine 투여군에서 최대 IV vasopressor dose가 투여하지 않는 군에 비해 더 높지만(maximum orepinephrine equivalent dose 12.4 vs 8 mcg/min, P = .0043) 최대 norepinephrine equivalnet dose는 EN tolerance 유무와 상관없이 비슷함; 두 군에서 비슷 (10 vs 20.7 mcg/min, P = .08)

❗ 이를 통해 dopamine 자체가 독립적으로 EN tolerance를 낮추는 요인으로 작용할 수 있을 것이라는 가정을 할 수 있음. 하지만 추가적인 연구가 필요함

 

 

 

③ Epinephrine 영향

epinephrine의 추가로 EN tolerability 감소에 관련이 없었음

이는 동물실험 결과 mesenteric blood flow 감소한다는 데이터와 상충 ⇨ It may be the case that this finding does not translate into decreased mesenteric blood flow and/or reduced EN tolerance in humans.

❗ post-cardiac surgery 이후 β-adrenergic stimulation을 위함이었기에 저용량이 사용되었고 이러한 저용량 epi 사용은 EN tolerance가 있는 것으로 보임

 

 

 

Conclusion

• IV vasopressor support equivalent of NE 12.5 mcg/min 이하에서 EN은 꽤 tolerated함
• Tolerability는 vasopressin or dopamine 투여 시 감소될 가능성이 있음

 

 

reference:

1) Mancl, Erin E., and Katie M. Muzevich. "Tolerability and safety of enteral nutrition in critically ill patients receiving intravenous vasopressor therapy." Journal of parenteral and enteral nutrition 37.5 (2013): 641-651.