2021 성인중환자실에서 통증, 진정, 섬망, 부동화 및 수면장애 예방의 임상 진료지침

1. 진통제의 선택

• 적절한 체위 유지, 골절 부위 고정, 기타 물리적 자극의 제거 등을 통해 환자의 안락함을 유지할 수 있는 비약물요법이 선행되어야 함
• 이로써 불필요한 진통제 사용을 줄이고 효과를 최대화할 수 있음
• 진통제의 선택은 각 약제의 특성 및 부작용을 고려하여야 함

 

(1) 마약성 진통제(Opioid)

비신경병증성 통증 치료의 가장 중요한 치료법

중추 및 말초의 opioid 수용체에 작용하여 진통 효과를 나타냄. 그 중 중 μ와 κ수용체가 진통작용에 가장 중요하며 다른 수용체들은 부작용의 발생과 관련이 있음

마약성 진통제의 정주가 필요하다면 fentanyl, hydromorphone, 그리고 remifentanil 등이 추천됨 (Grade of recommendation C)

 

<부작용>

1. 호흡 억제 : 용량 의존적
2. 심혈관계 효과 : 부교감신경 활성에 따른 BP, HR 감소; 하지만 수액 요법이나 혈압 상승제에 잘 반응함
3. 장운동 변화
4. 가려움증 : 항히스타민에는 반응은 잘 안하지만 0.25-1 mcg/kg/hr 정도의 적은 용량의 naloxone으로 진통 효과 길항없이 조절 가능
5. 구역 및 구토 : 모든 마약성 진통제가 비슷한 정도의 구토 반응을 일으키지만 한 약제에 구토를 일으키면 다른 약제로 바꾸는 것이 때때로 증상을 호전시키는데 도움이 될 수 있음, 5-HT antagonist 혹은 적은 용량의 길항제가 증상 호전에 도움이 됨
6. 근긴장도 증가, 근육경축(rigidity) : 마약성 진통제가 직접 근육에 작용하는 것은 아니고 척수나 척수상부(supraspinal) 부위인 중추신경계에 작용하여 발생, 폐탄성도 감소 & 기능적 잔기용량 감소 ⇨ 환기 장애, 소량의 diazepam or midazolam은 근육경축 예방 및 감소

 

특히 remifentanil은 onset/offset이 빠르고 간기능, 신장기능 이상 여부와 상관없이 사용할 수 있는 장점을 가지고 있어 잦은 각성이(Spontaneous Awakening Trials ; SAT) 요구되는 환자에서 지속주입요법으로 사용할 수 있음

 

https://gimi-drug.tistory.com/237

context-sensitive half-time

 

1) Remifentanil

원하는 만큼의 진정 및 진통 효과에 도달할 때까지 0.025㎍/kg/분(1.5㎍/kg/시간)의 증가속도로 이 약의 주입속도를 조절

용량을 조정할 때에는 최소 5분의 간격을 두어야 함

 

2) Fentanyl patch

장기간 진통제가 요구되는 혈류역학적으로 안정적인 환자에서 패치 형태를 고려

최고 혈장내 농도는 환자간의 차이가 큼

https://gimi-drug.tistory.com/380

듀로제식 패치에서 fentanyl은 얼마만큼의 방출될까?

최고 효과에 도달할 때까지 12-24시간이 소요

3) 통증 자가 조절법 PCA; patient controllerd analgesia

중증 상태가 아닌 환자에서 사용할 수 있음

양질의 진통, 더 적은 진정 상태, 마약성 진통제 소모량 감소, 더 낮은 호흡기계 합병증 발생 등을 기대할 수 있음.

 

(2) 비마약성 진통제

대부분의 중환자실에서는 마약성 진통제가 통증 관리의 주류를 이루고 있지만 진정, 섬망, 호흡 억제, 장폐색, 면역 억제 등의 이유로 오히려 입원 기간을 길어지게 하고 환자 상태를 악화시킬 수 있음

마약성 진통제의 사용을 줄일기 위해 복합 통증 조절이 필요함

 

 

1) 비스테로이드성 소염진통제(NSAIDs)

Ketorolac

정맥 주사용으로 사용인 승인된 유일한 NSAIDs

투여기간: 최대 2일(DUR; 투여기간 주의)

최대 용량: 90 mg(DUR; 용량 주의), 고령자/신장애/체중 50 kg 이하인 경우 60 mg

 

2) Nefopam

도파민, 노르에피네프린, 세로토닌 재흡수를 억제 

nefopam 20 mg = morphine 6 mg IV

 

3) Ketamine

마취용량보다 적은 용량으로 통각과민(hyperalgesia)을 감소시킴으로써 마약성 진통제의 요구량을 줄여주고 통증 조절을 향상시키는 역할을 함

 

3) 신경병성 통증 약물

Gabapentin

Carmazepine

Pregablin

 

4) Acetaminophen(데노간 주, 파세타 주)

Propacetamol

acetaminophen의 정맥 투여 시 환자의 최대 50%에서 혈압 저하가 발생할 수 있음

최대 용량: 8 g(DUR; 용량 주의)

 

 

2. 초조/진정(agitation/sedation)

중환자에게 진정제는 불안감을 완화시키고 기계 환기에 따른 스트레스를 줄이며 격앙 상태를 조절하기 위해 흔히 사용된다.

격앙 상태에서 기계환기와의 부조화, 산소소모량 증가에 의한 저산소증, 압력 손상, 저혈압, 카테터의 우발적 제거 등을 초래할 수 있다.

Richmond Agitation Sedation Scale(RASS), Riker Sedation-Agitation Scale (SAS)

 

 

 

(1) Propofol

진정, 수면, 항불안, 기억상실, 항구토, 항경련 효과는 있으나 진통 효과는 없음

뇌혈류와 뇌대사를 감소시키고 중증 뇌손상에서 fentanyl에 비해 더 효과적으로 뇌압을 낮출 수 있음

지방 용해성이 높아 혈액뇌장벽을 신속히 통과하며 진정 발현이 빠름

부작용으로는 주사 부위 통증, 서맥 및 용량 의존적 호흡 억제, 전신 혈관 확장에 의한 저혈압이 있음

지질에 용해되어 있으므로 1.1 kcal/mL의 열량이 존재하며 고용량 혹은 장기간 사용 시 고중성지방혈증에 유의해야 함(정주 2일 후부터는 TG level 모니터링을 권고)

PRIS(propofol infusion syndrome); 대사성 산증 악화, 고중성지방혈증, 저혈압, 부정맥, 급성 신손상, 고칼륨혈증, 횡문근융해, 간기능 장애

흔히 70 mcg/kg/min 이상의 고용량 투여와 관련되어있으나 저용량에서도 발생할 수 있음

예방을 위해 5일을 주기로 24시간씩 다른 진정제를 대체하여 사용하기를 권고함

감염 예방을 위해 1회 주입 기간을 12시간을 초과하지 말 것을 권고함

emulsion 안정성 유지/적합성 유지를 위해 단독 line/lumen 사용을 고려해야 함 

 

(2) Dexmedetomidine

clonidine보다 더 선택적인 α2-agonists으로 진정, 진통, 교감신경계 억제 효과는 있으나 항경련 효과는 없음

호흡 억제가 적고 EEG상 유도된 수면 형태가 정상 생리적 수면과 유사함

약물 주입 중에도 각성이 쉽고 의사소통 등 가능한 협조적 진정을 유도할 수 있다는 장점이 있음

작용 발현 시간은 15분 이내(부하 용량 有), 최고 진정 효과는 1시간 이내 유발

부하 용량 투여로 혈역학적 불안정 환자에서 서맥, 저혈압 등이 발생할 수 있음

기관삽관이 되지 않은 환자에서도 사용할 수 있고 발관 후에도 지속정주 할 수 있음

하지만 기관삽관 되지 않은 환자에서 기도막힘을 유발할 수 있으므로 저환기 및 저산소분압에 대한 지속적인 모니터링이 필요함

 

(3) Benzodiazepine

선행적 기억 상실을 유발 & 항경련 효과

진통 작용은 없으나 통증 예상 반응을 낮추기 때문에 진통제의 사용량을 줄일 수 있음

각 약물들의 효능, 작용 시작, 기간, 대사, 활성 중간대사산물의 존재 등에서 차이가 많음

나이와 동반 질환, 과거 알코올 남용 및 병용 약물 등에 따라 효과의 강도와 지속시간이 달라질 수 있음(개인차가 큼)

알코올 금단 증후군에서 다른 진정제보다는 BZD의 사용을 권고함

 

1) Midazolam

약효 발현이 빨라 급성 흥분 환자에게 효과적

비만이나 혈청 알부민이 낮거나 신부전이 있는 환자에서 진정 효과가 지속적으로 나타나는 것으로 보고됨

특히 신부전 환자에서 alpha-hydroxymidazolam과 같은 활성 대사체의 축적으로 발생할 수 있음

지방용해도가 높아 신속히 작용하여 정주 시 2-5분 이내 진정 효과가 나타남

48-72시간 이상 사용 시 각성의 회복이나 기관 내관 제거 시간의 예측이 어려워지므로 단기간 사용을 권장

 

2) Lorazepam

작용 시간이 느리게 나타나서 급성 불안증상에는 사용하기 힘들고 반감기도 12-15시간 정도로 길기 때문에 지속 정주 시 신속한 용량 적절화가 어려움

하지만 다른 약물들과 상호 작용 문제가 적고 간헐 투여 또는 지속 정주로 진정 유지가 가능함; 국내 로라제팜(아티반 주)의 경우 propylene glycol가 함유되어 있기 때문에 지속 정주로는 권장하지 않는 편임(급성 가역성 신세뇨과 괴사, 유산증 유발 가능)

 

(4) 금단 현상 예방

BZD 금단 증상 & 징후 : 불쾌, 진전, 두통, 오심, 발한, 피로, 불안, 흥분, 지각 이상, 빛 소리에 미감성 증가 등

propofol의 금단 현상은 BZD와 비슷함

간헐 투여한 경우, 장기 작용 약물로 교체

지속 정주한 경우, infusion rate를 20-40%로 감량한 뒤 매 12-24시간마다 환자의 반응에 따라 추가적으로 10%씩 감량

 

reference:

1) https://www.ksccm.org/html/?pmode=BBBS0006700004&page=1&smode=view&seq=2478&searchValue=&searchTitle=strTitle 

대한중환자의학회