Diagnosis of infection
패혈증이나 패혈성 쇼크가 의심되지만 감염이 확인되지 않은 성인 중환자의 경우, 지속적인 재평가와 대체 진단이 필요하다. 대체 원인이 입증되거나 강하게 의심될 경우, 경험적 항균제의 사용을 중단할 것을 권고한다.(Recommend)
이전 버전의 surviving sepsis campaign에서도 언급했듯이 항생제 사용 전 full screen(ex. 적절한 미생물 배양; 혈액 배양을 포함)을 얻는 것을 강조한다.
패혈증의 징후와 증상은 비특이적이며 진단하기 위한 gold standard 검사 방법이 없다. 실제로 패혈증으로 처음 진단된 환자의 1/3 이상이 비감염 상태였던 것으로 밝혀졌다. 항생제의 남용을 줄이기 위해서는 환자를 지속적으로 평가하여 다른 진단의 기능성을 알아보아야 한다.
또 다른 주요 과제는 의료진에게 환자가 여전히 매일 항생제가 투여되고 있다는 사실을 상기시키는 시스템을 구현하는 것이다.
Time to antibiotics
적절한 항생제를 조기에 투여하는 것은 패혈증 환자의 사망률을 줄이기 위한 가장 효과적인 방법 중 하나이다. 그러나 가능한 조기에 항생제를 제공하는 것은 불필요한 환자에게 항생제가 투여되는 것과 관련된 잠재적 위해성과 균형이 이루어져야 한다. 불필요한 항생제로 인한 부작용으로는 알레르기, 과민 반응, 신장독성, 혈소판 감소증, Clostridioides difficile 관련 설사, 항생제 내성 증가 등이 있다.
초기 항생제 관련된 사망률 감소는 패혈성 쇼크 환자에게서 가장 강하게 나타난다. 패혈성 쇼크 환자를 대상으로한 많은 연구에서 쇼크 시기와 사망 사이의 강한 연관성을 보고했지만 패혈성 쇼크가 없는 환자에서는 약한 연관성을 보였다. 하지만 이러한 연구들은 모두 관찰 분석이었고 표본 크기 불충분, risk-adjustment 불충분 등 결과가 편향될 위험이 있다는 점에 유의해야 한다.
쇼크가 없는 패혈증 환자를 대상으로 한 두 RCT에서 첫 항생제 투여 시각과 사망률 사이의 연관성은 일관성이 떨어진다는 사실을 밝혔다. 그 중 한 RCT에서 항생제 투여 시각의 median 값의 90분 차이에도 불구하고 사망률에서 유의한 차이를 발견하지 못했다. 그러나 관찰 연구들에 따르면 병원 도착과 패혈증 인식으로부터 3-5시간을 초과 시 사망률이 증가하는 것을 보였다.
따라서 우리는 쇼크가 없더라도 패혈증이 유력 시 즉시(1 hr) 혹은 3시간 이내 패혈증이 지속될 것이 예상된다면 항생제를 투여할 것을 제안한다.
항생제 투여 시각 시 고려할 점은 (1) 패혈증이 얼마나 강력하게 의심되는지 (2) 쇼크 상태 이다.
2016 guildeline과 비교하였을 때, 항생제의 무분별한 사용을 지양하고 있다.
Limited data from resource-limited settings suggest that timely administration of antimicrobials in patients with sepsis and septic shock is beneficial and potentially feasible. 하지만 이를 일반화 하기에는 각 국가별, 병원별 보유하고 있는 혹은 사용할 수 있는 광범위 항생제의 종류가 매우 다양할 것이다. 뿐만 아니라 패혈증을 진단하기 위한 실험실적 정보와 이미지 정보 등의 사용 가능성과 처리 시간 역시 다르다.
자원이 제한된 환경에서 패혈증과 패혈성 쇼크 시 항생제 사용과 관련된 최근 권고사항은 현재의 권고사항과 일치한다.
Intensive care medicine, 42(12), 2040-2042.
Biomarkers to start antibiotics
Procalcitonin?
건강한 상태에서 검출되지 않지만 감염 특히 박테리아에 의한 감염에 반응하여 빠르게 증가한다. 이론적으로 임상적 평가와 함께 procalcitonin의 증가는 심각한 박테리아 감염의 진단을 촉진하여 항생제의 조기 개시가 가능하다. 30개의 연구가 포함된 메타분석에서 중환자의 패혈증에서 procalcitonin의 민감도와 특이도는 각각 77%, 79%이다.
항생제 첫 투여를 위한 procalcitonin 유도 프로토콜 vs 일반 치료를 비교한 세 개의 RCT가 포함된 메타 분석 결과, 단기 사망률과 ICU 체류 기간 또는 입원 기간에서 차이가 없었다.
| ICU 환자 | 1769 명 |
| Short-term mortality | RR 0.99; 95% CI 0.86–1.15 |
| Length of ICU stays | MD 0.19 days; 95% CI −0.98 to 1.36 |
| Length of hospitalisation | MD 7.00 days; 95% CI −26.24 to 12.24 |
| Long-term mortality, readmission rates and hospital-free days | were not reported |
뿐만 아니라 procalcitonin 사용 비용에 관한 연구는 아직까지 없는 것으로 여겨진다. 지역 사회 관련 폐렴의 최근 지침에서 procalcitonin 수치와 관련없이 항생제를 사용할 것을 권고하고 있다.
저소득 및 중산층 국가를 포함한 일부 procalcitonin을 측정할 수 없는 일부 환경에서의 한계점, 비용 효과에 대해 명백하지 않은 이점들 때문에 항생제 시작을 위해 procalcitonin 사용 하지 말 것을 약하게 권고하고 있다.(suggest aganist)
CRP vs Procalcitonin
| / | CRP | Procalcitonin |
| initial | 4 to 6 h following an inflammatory stimulus | 3 to 4 h following an infection |
| peak | 36 to 50 h | 6 to 12 h |
| 반감기 | 19 h |
24 h |
| 특징 | not to be affected by RRT, systemic steroids or neutropaenia | more rapid increase and earlier peak at 24 h following infection and a faster decrease following resolution of infection. 박테리아 감염과는 별도로 최근의 큰 수술, 심각한 외상, 심각환 화상 등으로 상승될 수 있음 |
reference:
1) Evans, Laura, et al. "Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021." Intensive care medicine (2021): 1-67.
2) Thwaites, C. L., Lundeg, G., & Dondorp, A. M. (2016). Recommendations for infection management in patients with sepsis and septic shock in resource-limited settings. Intensive care medicine, 42(12), 2040-2042.
3) Samsudin, I., & Vasikaran, S. D. (2017). Clinical utility and measurement of procalcitonin. The Clinical Biochemist Reviews, 38(2), 59.
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