Fluid Management
패혈증과 패혈성 쇼크의 소생에 가장 중요한 부분은 수액 관리(fluid management)이다.
crystalloid 용액(결정성 용액)에 비해 colloid 용액(콜로이드) 투여의 분명한 이점이 없기 때문에 패혈증 및 패혈성 쇼크 환자의 소생에 결정성 용액을 사용하는 것을 뒷받침하였다. 최적의 수액 요법에 대해서는 여전히 논쟁의 대상으로 남아있다.
1. Normal saline(0.9% sodium chloride)
- 수십년동안 1st line 수액, 일반적인 관행
- 고염소성 대사성 산증, 신장 혈관 수축, 사이토카인 증가, 급성 신장 손상(AKI)을 포함한 잠재적 부작용 ⇨ balanced or buffered solution으로 관심 이동
2. Balanced or buffered solution
- 패혈증 환자를 대상으로한 14개의 RCT를 포함한 메타 분석은 balanced solution이 normal saline에 비해 사망률 감소와 관련있었음을 간접 비교에서 보여주었다.
- Among patients with sepsis, resuscitation with balanced crystalloids or albumin compared with other fluids seems to be associated with reduced mortality.
3. 결정질 용액 종류에 따른 임상 효과
There have been a number of recent RCTs assessing the question of which crystalloid may be most beneficial in patients with sepsis.
| Trial | Comment |
| SPLIT | Multicenter, double-blinded clinical trial The comparison between balanced solutions and normal saline yielded no differences in mortality or AKI. 하지만 이 결과는 주입된 수액의 양이 적었다는 점, 대부분의 환자가 수술 환자를 대상이었다는 점으로 패혈증 환자(4% 비율)에게 일반화하기 힘든 결과이다. |
| SALT pilot (2016) |
n = 974, balanced solutions versus normal saline 패혈증 환자는 각 군에서 25%, 28%를 차지함 The primary outcome, a composite outcome including mortality, new RRT or persistent renal dysfunction (major adverse kidney event within 30 days, MAKE30), was similar between groups (24.6% vs. 24.7%) |
| SMART (2018) |
n= 15,802, single-center, multiple-crossover study, balanced solutions or normal saline In the pre-specified subgroup of patients admitted with sepsis in all participating ICUs, 30-day mortality was lower in those receiving balanced solutions, compared to normal saline (OR, 0.80; 95% CI, 0.67−0.94). Likewise, in a secondary analysis including only the 1,641 patients admitted to medical ICUs with a diagnosis of sepsis, balanced solutions were associated with reduced 30-day hospital mortality (OR, 0.74; 95% CI, 0.59–0.93) and MAKE30, and increased vasopressor- and RRT-free days. |
| PLUS (-ing) |
Plasma-Lyte 148® versUs Saline Study, multi-centre, blinded, randomised, controlled trial 두 종류의 수액에 대한 비교의 증거 질이 낮기 때문에 약한 권고안으로 발표되었고 현재 진행 중인 대형 RCT의 추가 데이터가 제공된 후 향 가이드라인을 업데이트 할 예정 |
4. 결정질 용액 vs 콜로이드 용앵: Albumin
이론적으로 결정질 수액보다 oncotic pressure을 더 오래 유지한다고 여겨지지만 비용 효과적인 면에서 일상적인 사용(routine use) 시 이점은 명확하지 않다.
| Trial | Comment |
| Cochrane review Cochrane Database Syst Rev 8:CD000567 |
12,492 patients comparing albumin versus crystalloids found no difference in 30-day (RR, 0.98; 95% CI, 0.92−1.04) or 90-day mortality (RR, 0.98; 95% CI, 0.92−1.04) or need for RRT between groups (RR, 1.11; 95% CI, 0.96−1.27) |
| ALBIOS | n= 1,818(sepsis or septic shock), combination of albumin and crystalloids to crystalloids alone 20%알부민 사용, goal serum albumin: 3 g/dL (ICU 퇴실 혹은 28일까지) No difference in 28-day (RR, 1.0; 95% CI, 0.87−1.14) or 90-day mortality (RR, 0.94; 95% CI, 0.85−1.05) |
| Meta-analysis _reference 명시안됨 |
The risk of new organ failures (RR, 1.02; 95% CI, 0.93 to 1.11), ventilator-free days or vasopressor-free days did not differ. Although albumin use resulted in a larger treatment effect in the septic shock subgroup (RR, 0.88; 95% CI, 0.77−0.99) than in the sepsis subgroup (RR, 1.03; 95% CI, 0.91−1.17), the subgroup analysis did not detect a subgroup effect (P-interaction = 0.19). |
결정질 용액에 비해 알부민의 효능이 명확하게 입증되지 않았고 비용이 크기 때문에 패혈증과 패혈성 쇼크에서 소생을 위한 수액으로 사용 시, 많은 양의 소생 수액이 필요한 경우에 고려할 것을 권고하고 있다. 이는 알부민 투여 후 더 높은 혈압, 더 높은 static filling pressures 등의 증거가 뒷받침해준다. 하지만 제한적인 데이터로 인해 많은 양의 소생 수액, 즉 알부민이 권장되는 cutoff 값은 결정할 수 없었다. (Limited data precludes a cutoff value for crystalloid infusion above which albumin might be considered as part of resuscitation.)
5. Hydroxyethyl starch (HES)
2016 SSC guideline에서 높은 권고수준으로 HES의 사용을 권고하지 않았다. 그 이후로 새로운 데이터가 밝혀진 바는 없다.
A previous meta-analysis of RCTs in septic patients showed a higher risk of RRT with the use of HES 130/0.38–0.45 (RR 1.36; 95% CI 1.08–1.72) and a higher risk of death in a pre-defined analysis of low risk of bias trials (RR 1.11; 95% CI 1.0–1.2) ⇨ 신독성 발현의 위험이 더 높다.
Therefore, the 2016 recommendation against the use of HES in resuscitation of patients with sepsis or septic shock did not change. ⇨ 이전 가이드라인에서 권고했던 것처럼 HES의 사용을 권고하지 않는다.
6. Gelatin
합성 콜로이드 용액으로 패혈증 혹은 패혈성 쇼크 환자에서의 임상적 효과 근거는 약하다.
관련 연구는 적은 수의 환자군, 대부분 수술 후 & 중환자가 아닌 환자를 대상으로 시행되었다.
In an indirect comparison, a 4-node network meta-analysis conducted in patients with sepsis, showed no clear effect on mortality when compared to crystalloids (OR 1.24; 95% credible interval [CrI] 0.61–2.55)
Similarly, another RCT did not find an effect on mortality with gelatin use (RR 0.87; 95% CI 0.66–1.12)
Therefore, in the face of inconclusive effect on mortality, increased adverse effects, and higher costs, the panel issued a weak recommendation against the use of gelatin for acute resuscitation. More high-quality studies are needed to inform future guideline updates.
reference:
1)Evans, Laura, et al. "Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021." Intensive care medicine (2021): 1-67.
2) 약학정보원
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