부신 호르몬 검사 시 영향을 주는 약제, cortisol, ACTH, PAC/PRA ratio, 카테콜아민

부신(adrenal gland)

• 신장 위쪽에 존재하는 장기
• 부신피질: 글루코코르티코이드, 염류 코르티코이드, 남성 호르몬
• 부신피질: 에피네프린, 노르에피네프린과 같은 카테콜아민

 

 

이번 포스팅에서는 부신 질환의 진단을 위한 혈액 검사에 대해 살펴보자!

 

 

 

1. 혈장 cortisol 농도 측정

당질코르티코이드(글루코코르티코이드)

포도당 신생합성, 당원 및 단백질 분해, 지방 분해, 대사, 면역 반응, 심혈관계 활동, 뇌기능 등 다양한 생리적 활동에 관여

시상하부-뇌하수체-부신(hypothalamus-pituitary-adrenal neuroendocrine axis)에 의해 조절 → ACTH 농도의 하루 주기 리듬에 영향을 받음

DOI: 10.13140/RG.2.1.5154.3207

 

정상인의 경우, 오전 6시 혈장 코르티솔 농도는 10-20 mcg/dL로 하루 중 가장 높고 점차 감소됨(수면 1시간 후 < 5 mcg/dL)

쿠싱증후군 환자의 경우, 밤 시간의 혈장 코르티솔 농도가 증가되어 있으므로 쿠싱 증후군 선별 검사는 자정 혈장 코르티솔 농도가 이용됨(7.5 mcg/dL 이상)

혈장 코르티솔 농도의 위양성(false positive) 가능성: 기타 동반 질환, 심리적 스트레스 등

코르티솔는 혈장 단백질 중 글로불린에 주로 결합되기 때문에 이 단백질에 영향을 미치는 약제나 환경(에스트로겐, 임신) or dexamethasone suppression test(DST) 시 덱사메타손에 영향을 미치는 약제 등에 의해 혈장 총 코르티솔 농도가 영향을 받을 수 있음

 

부신 호르몬	기전	약물	중단 권장 기간
Plasma cortisol↓  after overnight DST	CYP3A4 유도	Phenytoin, barbiturates, carbamazepine, rifampicin, alcohol, estrogen, mitotane	2 weeks
Plasma cortisol↑  after overnight DST	CYP3A4 억제	Itraconazole, ritonavir, diltiazem, cimetidine	2 weeks

 

 

 

2. 혈장 ACTH 농도

혈장 ACTH 농도는 혈장 코르티솔 농도와 동시에 측정하여야 올바른 진단을 할 수 있음

혈장 ACTGH의 정상 범위: 아침 0-60 pg/mL

Molecular and cellular endocrinology  371.1-2 (2013): 114-123.

쿠싱병의 경우 약간 상승된 40-200 pg/mL, 부신선종에 의한 쿠싱증후군의 경우 ACTH 10 pg/mL 이하로 억제됨

이소성 ACTH 증후군의 경우 대부분 90 pg/mL 이상

 

2-1 덱사메타손 억제검사(overnight 1 mg dexamethasone suppression test)

쿠싱증후군이 의심되는 환자에게 외래에서 간단히 시행할 수 있는 검사

방법: 덱사메타손 1 mg 밤 11시-자정 사이에 경구로 복용 → 다음 날 아침 8-9시 사이 혈정 코르티솔 농도 측정

결과: 혈장 코르티솔 농도 1.8 mcg/dL(50 nmol/L) 이상 시 쿠싱증후군 의심 (95%의 높은 민감도와 80%의 특이도 → 특이도가 낮으므로 추가 검사가 필요)

 

2-2 급성 ACTH 자극 검사(rapid ACTH stimulation test)

시낙텐 주 250 mcg/1 mL

합성 부신피질자극호르몬제인 tetracosactrin 250 mcg IM or IV → 주사한 후 0, 30, 60분에 혈장 코르티솔 농도 측정

20 mcg/dL(550 nmol/L) 이상인 경우 정상 → 일차성 부신피질기능부전증 배제 가능

이차성 부신피질기능부전증의 경우 질환 초기에는 해당 검사에 대해 정상 반응을 보일 수 있음

→ 인슐린 유발 저혈당 검사를 시행하여 뇌하수체에서 부신피질자극호르몬이 정상적으로 분비되는지를 확인하여야 함

 

 

 

3. PAC와 PRA 비

일차 알도스테론증을 배제하기 위하여 혈장 레닌 활성도(PRA)와 혈장 알도스테론 농도(PAC)를 측정하고 그 비율을 계산함(PAC/PRA ratio)

• 혈장 레닌 활성도(plasma renin activity; PRA) 
• 혈장 알도스테론 농도(plasma aldosterone concentration; PAC)

 

 

PAC/PRA ratio: 아침 기상 2시간 후 15분 동안 앉은 자세를 취한 후 측정, 검사 전 염분 섭취는 충분히 하고, 저칼륨혈증은 교정한 후에 측정함. 뿐만 아니라 각각에 영향을 주는 약제의 복용 유무를 꼭 확인

 

부신 호르몬	계열	성분	중단 권장 기간
PAC/PRA ratio ↓	Angiotensin-converting enzyme inhibitor	-pril 등	2 weeks
	Angiotensin receptor blocker	-artan 등	2 weeks
	Dihydropyridine calcium channel blocker	Nifedipine, Amlodipine	2 weeks
	Mineralocorticoid antagonist	Spironolactone, Eplerenone	4 weeks
	Diuretics	Hydrochlorothiazide, Furosemide, Torsemide	4 weeks
PAC/PRA ratio↑	β-blockers	-lol 등	2 weeks
	NSAIDs	Ibuprofen, Dexibuprofen 등	2 weeks
	renin inhibitor	Aliskiren	2 weeks
	central agonist	clonidine, α-methyldopa	2 weeks

 

3-1 생리식염수 부하 검사(saline loading test)

생리식염수 부하를 통해 급속한 혈장 용적을 팽창시킬 경우 신장의 관류 증가로 인해 레닌 분비는 감소됨 → 알도스테론 분비 감소

하지만 일차성 알도스테론증 환자에서는 급속한 혈장 용적 팽창에도 불구하고 PAC가 억제되지 않음

방법: 검사 시작 1시간 전부터 앉은 자세에서 기저 PAC, PRA를 측정 → 4시간 동안 누워 있는 상태에서 생리식염수 2L를 정맥 주사한 다음 PAC를 측정

결과: 정상인에서는 PAC가 5 ng/dL 미만으로 억제되지만, 일차 알도스테론증에서는 혈장 PAC가 10 ng/dL 이상으로 측정되면서 억제되지 않음

 

 

 

4. 혈장 카테콜아민

저항성 고혈압, 두통, 심계항진, 발한 등 갈색세포종이 의심되는 경우 혈장 카테콜아민 농도 검사를 시행

혈장 카테콜아민 농도 측정은 민감도가 낮음. 하지만 카테콜아민 대사물인 노르메타네프린과 메타네프린은 종양에서 비교적 지속적으로 분비됨. 혈장 유리 메타네프린 농도 측정은 스트레스에 의한 위양성 빈도가 낮아 갈색세포종의 선별 검사를 위한 가장 적합한 검사로 알려져 있음(민감도는 96-100%, 특이도는 85-89%)

혈장 유리 메타네프린 농도의 검사치가 정상 상한치의 2-3배 이상으로 증가된 경우 갈색세포종을 의심할 수 있음

약물에 의해 카테콜아민 생성에 영향을 주므로 검사 전 약물을 조사하여 다른 약제로 대체한 후 검사하도록 함

 

부신 호르몬	계열	성분	중단 권장 기간
Plasma catecholamines	Alpha-blocker	Phenoxybenzamine, Doxazosi	15 days
	Tricyclic antidepressant	Amitriptyline, Imipramine, Nortriptyline	3 days
	Antihistamine	Promethazine	3 days
	Sympathomimetic	Salbutamol, Terbutaline, Bambuterol	3 days
	Antipsychotic	Chlorpromazine, Haloperidol, Quetiapine, Risperidone 등	10 days-1 month for depot

 

 

reference:

1) Cha, Seon-Ah, and Sung-Dae Moon. "부신 질환의 진단을 위한 혈액 검사." 대한내과학회지 93.6 (2018).

2) Nagy, Tamás. "Psychophysiological responses to distress and eustress." (2015).

3) Park, Shin Y., et al. "Constant light disrupts the circadian rhythm of steroidogenic proteins in the rat adrenal gland." Molecular and cellular endocrinology 371.1-2 (2013): 114-123.