심부전 (heart failure): 비약물적 치료(수분, 식염 제한) 및 약물 치료 (1)

심부전(heart failure; HF)

심장이 체내 대사에 필요한 만큼의 혈액을 심실에 채울 수 없거나 펌프질 할 수 없는 구조적 혹은 기능적인 이상으로 인해 나타나는 복합적인 임상 증후군이다.

박출률은 좌심실의 수축기능을 측정하는 지표로 사용되고 박출률 감소 or 보존 심부전이라는 용어로 사용하고 있다.

• 박출률 감소 심부전(HFrEF): 좌심실 박출률(ejection fraction; EF)이 40% 이하 감소
• 박출률 경도 감소 심부전(HFmrEF; mildly reduced): EF 41-49% 사이, 이 환자군은 HFrEF의 약물치료에 비슷한 효과를 보임
• 박출률 보존 심부전(HFpEF): EF 50% 이상인 경우

한 가지 질환이 아니라 여러 원인질환에 의해 발생할 수 있으며 원인질환을 확인하는 것은 진단뿐 아니라 치료적인 측면에서도 중요하다.

심장의 여러 부위인 심근, 심외막, 심내막, 판막, 대혈관의 이상 또는 리듬과 전도장애 등으로 심부전이 발생할 수 있으나 심근경색에 의한 심근 이상이 가장 흔한 심부전의 원인이다.

 

cf) 그 밖의 심부전의 다양한 분류

⑴ 만성 심부전: 심부전 진단을 받고 경과가 안정적이나 서서히 질병이 진행하는 경우

⑵ 비댕상성 심부전: 만성 심부전이 갑자기 또는 서서히 악화되는 경우

⑶ 대상성 심부전: 일정 기간 증상이 없거나 호전된 경우

⑷ 급성 심부전: 갑자기 심부전 증상/징후가 악화되어 계획에 없던 입원 또는 응급실 방문이 필요한 경우

⑸ 새로 진단된(de novo) 심부전: 심근경색, 심근염 드으이 이유로 처음 심부전 증상이 발생한 경우

 

1. 증상 및 징후

증상		징후
전형적	비전형적	특이적	비특이적
호흡곤란 좌위호흡 피로감 발목부종	야간 기침 천명 체중 증가 및 감소 우울	경정맥압 상승 간 경정맥 확장 심잡음	말초부종 빈맥 빈호흡 간비대 복수 악액질(cachexia)

 

2. ACCF/AHA의 심부전 분류 & NYHA의 기능적 분류

ACCF/AHA	NYHA
A 심장에 구조적인 이상이나 심부전의 증상은 없지만 심부전 발생 고위험군	Ⅰ 심질환을 보유하고 있지만 신체활동에 제한이 없는 환자 정상적인 신체활동이 피곤, 호흡곤란, 심계항진에 큰 영향을 미치지 않음
B 심장 구조 이상을 가지고 있거나 심부전 증상 또는 징후는 없는 군	Ⅱ 신체활동에 경미한 제한을 줄 수 있는 심질환 보유 환자
C 심장 구조 이상과 심부전의 증상을 가지고 있는 군	Ⅲ 신체 활동에 큰 제한을 줄 수 있는 심질환 보유 환자
D 최대한의 약물 치료에도 증상이 지속되어 특별한 중재를 필요로 하는 군	Ⅳ 불편함을 느끼지 않고 신체 활동을 하는 것이 불가능한 심질환 보유 환자

• ACCF/AHA의 심부전 분류: 심부전의 평가 및 치료를 위한 가이드라인으로 새로운 체계를 성립시키고 질병 진행과정뿐만 아니라 예방적 치료 단계와 위험 요소 차단까지 다르고 있음
• NYHA의 기능적 분류: 주로 의료진의 주관적 판단에 따라 증상적 심부전으로 분류하고 예방적 방법이나 질환의 진행에 대해서는 언급하지 않음. 환자의 증상이나 약, 음식, 병존 질환 등에 의해서 짧은 기간 동안 영향을 받을 수 있음.

* NYHA: New York Heart Association

 

 

 

Patients with HFrEF who improve their LVEF to >40% are considered to have HFimpEF and should continue HFrEF treatment. HF indicates heart failure.

* HFimpEF, heart failure with improved ejection fraction; HFmrEF, heart failure with mildly reduced ejection fraction; HFpEF, heart failure with preserved ejection fraction; HFrEF, heart failure with reduced ejection fraction

 

 

3. 심부전을 발생시키거나 악화시키는 약물

근육 수축력 감소 효과	항부정맥제(ex. disopyramide, flecainide, propafenone) 베타차단제(ex. propranolol, atenolol) 칼슘채널차단제(ex. verapamil, diltiazem) Itraconazole Terbinafine
심장독성	Doxorubicin Daunomycin Cyclophosphamide Trastuzumab Ethanol Amphetamines(ex. cocaine, methamphetamine)
수분과 나트륨 저류	NSAIDs COX-2 inhibitor Rosiglitazone/pioglitazone Glucocorticoid Androgen Estrogen Sodium 함유 약물(ex. ticarcillin disodium, piperacillin sodium) Imatinib

 

 

 

 

심부전의 생활치료

심부전에서 일어나는 주요한 보상기전이 수분과 나트륨 저류이기 때문에 수분 섭취와 음식물 중 염분 섭취를 제한하는 것은 중요한 비약물적 치료 중 하나이다.

수분 제한: 하루 최고 2L까지 제한하며 식염은 하루 1.5-2 g까지 제한해야 한다. 따라서 음식물에 소금을 가하지 않거나 고식염 함유 음식을 피하는 것이 좋다.

그러나 과도한 식염 제한은 음식의 맛을 떨어트리고 이는 영양 섭취 부족으로 이어질 수 있으므로 대부분의 심부전 환자에서는 추천되지 않는다.

부가적으로 강력한 이뇨제 사용으로 대부분의 경우 과도한 식염 제한은 필요하지 않게 되었다.

질환의 진행을 늦추고 생존률 증가 및 증상 호전을 위해 비약물학적 치료와 더불어 약물학적 치료가 필요하다.

 

 

심부전의 약물요법

 

1차 표준 치료제	2차 추가치료	기타 약물
ACEI/ARB/ARNI BB MRA(spironoloactone, eplerenone) SGLT2 억제제(dapagliflozin, empaglifloxin)	Ivabradine (If chennel 억제; 프로코라란 정) Vericiguat (베리시구앗) Digoxin	Ivabradine(If chennel 억제; 프로코라란 정) Nitrate제제와 hydralazine 이뇨제 -thiazide계 이뇨제 -loop계 이뇨제

ACEI: 안지오텐신 전환효소 억제제

ARB: 안지오텐신 수용체 길항제

ARNI: Angiotensin receptor neprilysin inhibitor (sacubitril + valsartan과 복합제인 엔트레스토 정)

BB: 베타차단제

MRA: mineralocorticodi receptor antagonist; 염류코르티코이드 수용체 길항제, 알도스테론 길항제

 

최근 메타분석 결과는 순차적으로 표준치료제를 추가하는 고식적인 전략보다는 상호 보완적인 심부전 약물을 적절히 조합하여 투여하는 것이 임상적 이득이 높다고 판단할 수 있게 한다.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

reference:

1) 약물치료학, 제4개정

2) Heidenreich, Paul A., et al. "2022 AHA/ACC/HFSA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines." Journal of the American College of Cardiology 79.17 (2022): e263-e421.

3) 심부전 국내 진료지침, 2022