TRANSFORM-HF trial : loop계 이뇨제, Toresemide vs Furosemide

Toresemide vs Furosemide

심부전 치료에 loop계 이뇨제가 사용된다. loop계 이뇨제 중 많이 사용되고 있는 toresemide vs furosemide에 대한 비교 연구이다.

 

Effect of Torsemide vs Furosemide After Discharge on All-Cause Mortality in Patients Hospitalized With Heart FailureThe TRANSFORM-HF Randomized Clinical Trial

 

 

https://gimi-drug.tistory.com/536

심부전 (heart failure): 기타약물 (4) - Nitrate제제와 hydralazine, 이뇨제

 

 

많은 심부전 환자들은 호흡곤란과 부종을 포함한 울혈(symptoms of congestion)과 볼륨 과부하(volume overload)의 증상을 경험한다. 증상성 심부전 환자의 대다수는 울혈 치료를 위해 loop계 이뇨제를 처방받는다. 지침은 이뇨제의 사용이 심부전의 울혈 치료에 대한 성공적인 접근의 초석임을 나타낸다.

 

 

Furosemide vs torsemide의 PK/PD 비교

Furosemide는 심부전에 가장 일반적으로 사용되는 loop계 이뇨제이다. 그러나 임상 전 및 임상 데이터(preclinical and clinical data)는 furosemide와 비교하여 torsemide의 잠재적 이점을 시사한다. Torsemide는 furosemide보다 bioavailability이 증가하고 반감기가 더 길다.

 

 

성분명	Furosemide	Torsemide
반감기	Normal kidney function: 0.5 to 2 hours End-stage kidney disease: 9 hours.	~3.5 hours.
생체이용률	Oral tablet: 47% to 64%	~80%.

 

 

Furosemide vs torsemide의 임상적 비교

Torsemide는 또한 심근 섬유증, 알도스테론 생산, 교감신경 활성화, 심실 리모델링, 그리고 이뇨 펩타이드(myocardial fibrosis, aldosterone production, sympathetic activation, ventricular remodeling, and natriuretic peptides)에 유익한 영향을 미칠 수 있다. Torsemide vs furosemide의 몇몇 작은 연구와 메타 분석에서는 torsemide가 furosemide에 비해 이환율과 잠재적인 사망률의 감소를 시사한다. 적절하게 작동하는 임상 결과 연구의 부족에 비추어 볼 때, 푸로세미드보다 토르세미드를 권장할 충분한 증거가 없다.

👍 However, in light of the lack of an adequately powered clinical outcomes study, there is insufficient evidence to recommend torsemide over furosemide.

 

 

About TRANSF-HF trial?

TRANSF-HF trial은 병원에서 퇴원할 때 토르세미드 대 푸로세미드의 전략이 (퇴출 비율에 관계없이) 심부전 환자 중 어떤 원인에 의한 사망 위험을 낮출 수 있는지 평가하기 위한  open-label, pragmatic, randomized, comparative-effectiveness study였다.

이 연구는 일상적인 심부전 치료에서 루프 이뇨 전략의 실제 시험을 수행하기 위해 실용적인 요소를 통합했다. 주요 가설은 토르세미드가 푸로세미드에 비해 모든 원인의 사망률을 20% 감소시킬 것이라는 것이었다.

 

 

아래 그림은 2023.01.31 기준 약학정보원에서 찾을 수 있는 약가 정보이다.

현재 복용하고 있는 각 약제의 용량에 따라 약가가 다르겠지만 전반적으로 toresemide가 비싸다.

 

 

 

 

Conclusion

 

이번 연구에서는 12개월 all-cause mortality가 두 약제가 유의미한 차이가 없다고 나오지만 연구 limitation도 고려해서 해석에 유의해야 한다.

 

 

 

 

다양한 제한점이 있었으므로 이 결과를 가지고 torsemide = furosemide의 사망률 이점이 차이나지 않는다라고 바로 해석해서는 안되겠다.

👉 However, interpretation of these findings is limited by loss to follow-up and participant crossover and nonadherence.

 

이전의 기계론적 연구(mechanistic studies), 관찰 분석 및 메타 분석은 torsemide의 장점을 제시했지만, 이번 연구는 furosemide와 비교하여 치료 효과를 입증하지 못했다.

하지만 torsemide의 유리한 생체이용률(BA) 또는 알려진 항섬유화 효과가 최근 심부전으로 입원한 환자의 개선된 결과로 이어진다는 증거는 없었다. 결과는 다양한 인구통계학적 프로파일(예: 연령, 성별, 인종 및 민족)과 EF(ejection fraction)에 따른 심부전을 포함한 다양한 endpoint와 하위 그룹(subgroup)에 걸쳐 일관되었고 만성 심부전 악화와 비교하여 새로 진단된 심부전과 함께 지수 입원한 사람들에서 일치했다. 그러나 비특이적인 모든 원인 결과는 치료 그룹 간의 미묘한 차이를 측정하기에는 너무 부정확했을 수 있습니다. 또한, 참가자의 약 30%가 새로 심부전으로 진단되었다는 점을 고려할 때, 가이드라인 지향 의학 치료의 사후 기준선 변화(예: ARNI, 베타 차단제, SGLT2 억제제 및 mineralocorticoid receptor antagonist의 추가)가 임상 결과에 영향을 미쳤을 수 있다. 특히 ARNI 및 SGLT2 억제제와 같은 새로운 치료법의 도입은 임상적 사건을 감소시킬 뿐만 아니라 잠재적으로 diuretic requirements을 감소시키기 때문에 고려할 필요가 있다.

 

 

 

limitation 中

이뇨제 투여량은 임상의 재량에 맡겼으며, 이는 결과에 영향을 미쳤을 수 있다.

 

 

 

reference:

1) Mentz, Robert J., et al. "Effect of Torsemide vs Furosemide After Discharge on All-Cause Mortality in Patients Hospitalized With Heart Failure: The TRANSFORM-HF Randomized Clinical Trial." JAMA 329.3 (2023): 214-223.