심부전 (heart failure): 기타약물 (4) - Nitrate제제와 hydralazine, 이뇨제

1차 표준 치료제	2차 추가치료	기타 약물
ACEI ARB ARNI ARNI; Sacubitril + valsartan과 복합제인 엔트레스토 정 베타차단제 염류코르티코이드 길항제(spironoloactone, eplerenone) SGLT2 억제제	Ivabradine (If chennel 억제; 프로코라란 정) Vericiguat (베리시구앗) Digoxin	Nitrate제제와 hydralazine 이뇨제 -thiazide계 이뇨제 -loop계 이뇨제

ACEI: 안지오텐신 전환효소 억제제

ARB: 안지오텐신 수용체 길항제

ARNI: Angiotensin receptor neprilysin inhibitor

 

 

1. 이뇨제

• 심부전에 의한 보상기전으로 과도한 나트륨과 수분 저류가 발생함, 이는 종종 전신적 울혈 및 폐울혈로 이어짐
• 결과적으로 수분 저류의 임상적 증상이 있는 모든 환자에서 이뇨제 사용이 권장됨
• 하지만 이뇨제는 질환의 진행을 바꾸거나 생존율에는 영향을 주지 않기 때문에 필수적인 치료라고는 할 수 없음
• 과도한 이뇨제 사용은 심박출량의 감소와 탈수 증상을 일으킬 수 있음
• 몸무게는 수분 저류 및 손실에 미감한 지표이므로 몸무게를 모니터링하는 것이 권장
• ceiling dose: 일단 최대 용량에 도달하며 증량한다 해도 더 이상의 약물 치료 효과가 증가하지 않는 용량, 따라서 이 때 더 큰 이뇨작용을 위해서는 약물을 더 자주 투여하거나 다른 이뇨제와 병용 투여하는 방법이 있음
• 과도한 이뇨가 일어난 경우 요소의 재흡수가 늘어나게 되어 creatinine에 비해 BUN의 증가가 더 뚜렷하므로 BUN/CR의 비가 20 이상으로 상승할 수 있으며 이때 체액량의 부족을 의심해볼 수 있음
• 주의점: 저칼륨혈증, 저마그네슘증, 저나트륨혈증과 같은 전해질 불균형, 특히 저칼륨혈증이 흔하게 나타남.

 

(국내 심부전 진료지침 2022) 체액 저류의 소견이 있는 심부전 환자에서 좌심실 수축기능 부전의 동반 여부와 관계없이 적정 체액량을 유지하기 위해 이뇨제를 사용해야 한다.

 

1) thiazide계 이뇨제

• 비교적 약한 이뇨제에 속하며 심부전에서 단독으로 쓰이는 경우는 흔치 않음
• 신기능이 저하되면 효과 역시 감소되므로 신기능에 따른 용량 조절을 해야 함

 

2) loop계 이뇨제

• 심부전에서 가장 흔히 사용되는 이뇨제
• thiazide계 이뇨제와 다르게 신부전 상태에서도 효과를 유지함
• 일반적으로 furosemide가 가장 많이 쓰이지만 체내 이용률(BA)는 50% 정도이며 환자 개인별 차이와 환자의 상태에 따른 차이가 매우 심하고 특히 부종이 있는 경우 체내 이용률이 10%에 미치지 못하는 경우도 있음.(즉 투여한 용량과 나타나는 효과의 상관관계가 일정하지 않아 증량을 고려하거나 IV로 전환하는 방법을 고려해야 함)
• 반면 torsemide는 furosemide에 비해 안정적인 체내 이용률을 보이며 작용 시간이 김. 몇몇의 연구에서도 torsemide vs furosemide에서 torsemide가 심부전에 의한 재입원율이 유의하게 낮았고 낮은 사망률을 보였음. 따라서 furosemide에 기대한 정도의 이뇨효과를 보이지 않으면 torsemide로 변경 고려(단점: torsemide가 가격이 더 비쌈)

(2022.09.04 기준)

 

 

 

 

 

2. Nitrate 제제와 hydralazine

• Nitrate와 hydralazine은 서로 보상적인 혈류동력학 역할을 하기 때문에 심부전에서 원래는 병합하여 사용하였음
• Nitrate: guanylate cyclase를 활성화 ⇒ 혈관 평활근의 cGMP 증가 ⇒ 전 부하 감소
• Hydralazine: 동맥 평활근에 주로 작용하여 직접적인 혈관 이완 작용 ⇒ 전신 혈관저항 감소 및 일회 박출량 & 심박출량 증가, 전부하에 대한 영향을 거의 없음
• 특정 유전자 아형에서 hydralazine/ISDN(isosorbide dinitrate)이 생존율, 입원율, 삶의 질이 높았으며 이 아형은 흑인에서 많이 나타남
• 따라서 이 약물군은 유전자 아형에 따라 투여될 수 있고 다른 약물(ACEI or ARB, ARNi) 불내성 시 고려될 수 있음
• 대표적인 부작용으로는 두통, 어지러움, 위장 장애가 있음

reference:

1) 약물치료학, 제4개정

2) Heidenreich, Paul A., et al. "2022 AHA/ACC/HFSA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines." Journal of the American College of Cardiology 79.17 (2022): e263-e421.

3) 심부전 국내 진료지침, 2022