비결핵성 마이코박테리아(nontuberculous mycobacteria, NTM)
비결핵성 마이코박테리아(nontuberculous mycobacteria, NTM)는 결핵균(Mycobacterium tuberculosis)과 나병균(M. leprae)를 제외한 마이코박테리아를 말한다.
NTM 감염증의 특징적인 임상 증후군
- 폐질환(폐질환은 NTM 감염증의 90% 이상을 차지하는 가장 흔한 형태)
- 림프절 염
- 피부질환
- 파종성 질환
결핵균과 달리 NTM은 자연수와 토양 등 자연 환경에 정상적으로 존재하고 있다. 이 때문에 과거 에는 임상 검체에서 NTM이 분리되어도 대부분 오염균(contaminants) 또는 집락균(colonizers) 등 비병원성균으로 여겨 왔다. 최근 들어 NTM을 과 거와 달리 중요한 병원균으로 인식하게 된 몇 가 지 계기가 있었다.
- NTM이 후천면역결핍증후군(Acquired Immune Deficiency Syndrome; AIDS, 에이즈) 환자에서 발생하는 기회감염증의 중요한 원인균 중 하나
- 폐결핵과 유사하게 상엽의 공동을 동반한 폐질환 이외에도 다양한 형태의 폐질환을 일으킨다는 사실이 알려짐
- NTM 배양과 동정을 이전보다 빠르고 정확하게 할 수 있는 여러 진단법이 개발
Mycobacterium avium complex 폐질환의 치료
M. avium과 M. intracellulare 두 가지 균종으로 이루어진 MAC는 전세계적으로 NTM 폐질환의 가장 흔한 원인균
우리나라 NTM 폐질환 원인균의 50-60%를 차지
MAC 감염증에서 구체적인 윈인균은 환자의 기저질환에 따라 다름 ▶ 후천면역결핍증후군 환자에서는 MAC 감염증이 주로 파종성 질환으로 발생하며 원인균으로 M. avium이 90% 이상을 차지하지만, 면역저하가 없는 환자에서 MAC 감염증은 주로 폐질환으로 발생하며 70% 이상이 M. intracelluare에 의해 발생. 하지만 이 두 균종은 치료나 예후의 측면에서 차이가 없기 때문에 MAC로 통칭
Isoniazid, rifampin, ethambutol, streptomycin, p-amino-salicylic acid 등 여러 항결핵제를 사용하였을 때 초기 균음전률은 60-80%에 이르지만, 10-20%의 환자가 재발하여 전체적인 균음전률은 50-60% 만에 불과하고 사망률도 높았다. 1990년 이후 clarithromycin, azithromycin 등 새로운 macrolide 계열의 항생제가 MAC 폐질환 환자의 치료에 도입되면서 초기 연구들은 균음전률을 80-90%까지 보고 할 정도로 내과적 치료성적이 매우 높아졌다.
1997년 미국흉부학회는 MAC 폐질환의 치료
- clarithromycin (500 mg 1일 2회)
- azithromycin(250 mg 1일 1회 또는 500 mg 1주 3회)
- rifabutin(300 mg 1일 1회)
- rifampin(600 mg 1일 1회)
- ethambutol(초기 2개월은 25 mg/kg, 이후 15 mg/kg)
최소한 세가지 약제를 매일 병합 투여 할 것을 권장
** 체중이 적거나 70세 이상의 고령인 환자는 clarithromycin 250 mg을 1일 2회 투여하거나 azithromycin 250 mg을 1주일에 3 회 투여하는 것이 부작용이 적고 환자가 보다 잘 견딜 수 있다.
<치료 경과>
치료를 시작한 후 대부분 3-6개월 이내에 임상적 호전을 보이며, 대부분 6 개월 이내에 객담 배양이 음전된다.
치료기간에 대해서는 객담 배양음전이 이루어진 후 최소한 12 개월 동안 더 치료를 하는 것을 권장한다.
만약 이 기간 동안 호전이 보이지 않으면 환자의 낮은 순응도 때문인지 아니면 macrolide에 대한 내성 때문인지 알아보아야 한다. Macrolide에 대해 내성을 보이는 MAC 폐질환에 대한 치료는 clofazimine, ciprofloxacin, ofloxacin, cycloserin, ethionamide, amikacin 등 여러 약제가 사용되고 있지만 치료성적이 좋지 않다.
Mycobacterium abscessus 폐질환의 치료
M. abscessus 폐질환은 중년 이상의 비흡연자 여성에서 흔히 발생
M. abscessus는 모든 항결핵제에 내성을 보이고, 시험관내 약제감수성검사에서 amikacin, cefoxitin, imipenem 등의 정주용 항생제와 clarithromycin 등의 macrolide 계열의 경구용 항생제에만 감수성을 보인다.
정주용 항생제를 사용하지 않고 macrolide 계열의 경구용 항생제만 사용하여서는 균 음전을 이룰 수 없다.
Amikacin와 cefoxitin을 수 주일 함께 정주하면 임상적, 미생물학적 호전을 가져오지만 비용과 부작용 때문에 수개월간 장기 적으로 사용하기는 힘들다. 이렇게 시험관내 약제 감수성 검사에서 높은 내성을 보이고, 정주용 항생제를 사용하여야 하며, 장기간의 치료기간이 필요 하다는 점 등 때문에 M. abscessus 폐질환의 치료는 매우 어려워, 병변이 국한된 경우는 폐절제술을 고려해야 한다.
Mycobacterium kansasii 폐질환의 치료
M. kansasii 폐질환은 중년 이상의 남성에서 주로 발생하며, 과다한 흡연력과 음주력, 만성폐쇄성폐질환, 폐결핵 등 이전 마 이코박테리아 폐질환, 악성종양 등이 흔한 위험인 자로 알려져 있다.
하지만 일본을 제외한 홍콩 등 다른 아시아 국가(우리나라 포함)에서는 아직까지 M. kansasii가 임상검체에서 분리되는 비율도 낮고 폐질환 원인균으로서의 비율도 매우 낮다.
MAC prophylaxis : Azithromycin 1200 mg ?
MAC 예방 대상자
Primary prophylaxis against disseminated MAC disease is not recommended for adults and adolescents with HIV who immediately initiate ART (AII).
People with HIV who are not receiving ART or who remain viremic on ART but have no current options for a fully suppressive ART regimen should receive chemoprophylaxis against disseminated MAC disease if they have CD4 counts <50 cells/mm3(AI).
Primary MAC prophylaxis, if previously initiated, should be discontinued in adults and adolescents who are continuing on a fully suppressive ART regimen (AI).
✌ 두 개의 RCT에서 ART를 복용하는 HIV 환자들이 MAC 질병의 발병 위험을 최소화하면서 일차 예방을 중단할 수 있다는 것을 보여주었다.
Preferred and Alternative Drugs for Prophylaxis
예방이 고려되고 있는 사람들에게는, azithromycin와 clarithromycin이 바람직한 예방제이다. (AI)
The combination of clarithromycin and rifabutin is no more effective than clarithromycin alone for chemoprophylaxis, is associated with a higher rate of adverse effects than either drug alone, and should not be used (AI).
😀 clarithromycin and rifabutin vs. clarithromycin에서병합요법이 더 효과적이지 못함. 병용 요법 추천하지 않음
The combination of azithromycin and rifabutin is more effective than azithromycin alone in preventing MAC disease.
However, based on the additional cost, increased occurrence of adverse effects, potential for drug interactions, and no greater survival benefit than with azithromycin alone, the combination regimen of azithromycin and rifabutin is not recommended (AI).
😀 azithromycin and rifabutin vs. azithromycin에서 병합요법이 더 효과적이긴 하지만 부작용의 증가, 비용, 약물상호작용 측면에서 병용은 추천하지 않음.
Azithromycin and clarithromycin also each confer protection against respiratory bacterial infections. In people with HIV who cannot tolerate azithromycin or clarithromycin, rifabutin is an alternative prophylactic agent for MAC disease (BI), although drug interactions may complicate use of this agent.
😀 azithromycin이나 clarithromycin에 잘 견디지 못하는 환자들은 rifabutin을 MAC 예방 대체 약제로 고려할 수 있지만 병용 약제들의 약물상호작용을 주의깊게 확인해야함!!!!
👌👌 하지만 국내(?)에는 지스로맥스 250 MG 정제가 있기 때문에 1250 mg으로 대체하여 사용할 수 있겠다!
reference:
1) uptodate
2) FDA
3) 고원중, and 권오정. "비결핵성 마이코박테리아 폐질환의 치료." 결핵 및 호흡기질환 56 (2004): 5-17.
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