복강 내 감염 항생제 사용지침, intraabdominal infection: 복강내감염 분류, 원인균, 일차성 vs 복잡성 복강내감염

 

 

 

복강 내 감염 항생제 사용지침(2022)

복강 내 감염증이 시작된 장기의 위치에 따라 주요 원인균

상부 위장관 → 하부 위장관으로 갈수록 노출되는 세균양 & 혐기균의 비율 증가

 

해부학적 위치(천공 시)	주요 원인균
위	Lactobacilli spp. 혹은 Streptococcus spp.
소장	Lactobacilli spp., Escherichia coli, Enterococcus faecali
대장	Bacteroides spp. 혹은 Bifidobacterium bifidum

 

복강 내 감염 분류

Type	Subtype	정의	원인균
비복잡성 (uncomplicated)	일차성 (primary)	세균의 자발적인 복강 내 침엄에 의하며, 원인 미상인 경우가 많다. 유아/소아/간경변/복막투석환자/면역저하자에서 단일 미생물에 의해 발생하는 경우가 많다.	단일 미생물 : Enteric Gram-negatives, Enterococcus, or streptococci
복잡성 (complicated)	이차성 (secondary)	위장관 천공, 장내 괴사 등으로 점차 복강 내 광범위하게 침투하는 과정을 포함하며 다균성 감염이 흔하다.	다균성 ; Enteric Gram-negatives, Gram-positive cocci (Enterococcus, etc.), and enteric anaerobes
	삼차성 (tertiary)	주로 이차성 복강 내 감염이 지속되거나 재발한 경우로 주로 병원성 미생물에 의해 발생	병원성 미생물 s; enterococci, staphylococci; resistant Gram-negative bacilli, and yeast
복막투석 유발 (peritoneal dialysis associated)		복막 투석 카테터로부터 감염	Usually monomicrobial; skin flora, Staphylococcus aureus, yeast
결핵균(tuberculous)		복막에 있는 MMycobacterium tuberculosis에 의해 재감염	Mycobacterium tuberculosis

 

 

1. 일차성 및 복잡성 복강 내 감염의 주요 원인균은?

- Enterobacteriaceae로, Escherichia coli와 Klebsiella pneumoniae

-의료 관련 복강 내 감염증이라면, extended-spectrum ß-lactamases(ESBL) 생성균이나 carbapenem 내성균, Enterococcus spp. 혹은 Candida spp. 의 가능성을 고려

 

• 혐기균의 분리율과 항생제 감수성 결과는 국내 복강 내 감염에 대한 경험적 항생제 선택에 중요한 요소이다.
• 흔한 원인균(혐기균)이 Bacteroides fragilis와 Clostridium spp.로 확인 되었고, B. fragilis는 piperacillin/tazobactam, imipenem, meropenem에 감수성이 매우 높았다.
• Metronidazole은 국내 및 국외에서 혐기균에 내성이 매우 낮다.
• Table 3의 항혐기 항생제에는 빠져있지만 흔히 진료 지침들에 복강 내 감염에 사용할 수 있는 약으로 소개되는 tigecycline은 혐기균에 대한 효과는 비교적 좋다고 보고된다. 그래서 tigecycline은 복강내 감염 치료 시 metronidazole 등과의 병합은 하지 않아도 된다고 생각된다.

• Enterococcus spp.가 분리될 가능성이 높은 환자들은 복잡성 복강 내 감염증 중 의료 관련 감염이나 수술 후 감염, 중증 면역 저하자, 재발성 감염, 장기 항생제 투약력이 있는 환자들이었다. (이들은 그렇지 않은 군보다 예후가 좋지 않았음)

 

 

 

2. 일차성 복막염의 경험적 항생제 치료는?

-  항생제 선택 시 흔한 원인균과 그 원인균의 항생제 감수성 결과가 가장 중요하므로 이는 나라별/지역별로 차이가 있으므로 이를 가장 우선적으로 고려

type	target 균	경험적 항생제
일차성 복막염	E. coli 및 K. pneumoniae를 포함한 Enterobacteriaceae	3세대 cephalosporins(cefotaxime 또는 ceftriaxone) * 일차성 복막염에 대한 경험적 항생제로 혐기균, Enterococcus 및 Pseudomonas에 넓은 항균력을 가진 piperacillin/tazobactam을 우선적으로 선택 하지는 않는다! (내성균 방지!!)
의료관련 감염 등 (내성균이 동정될 위험이 높은 경우)	cephalosporin 내성 Enterobacteriaceae 및 Enterococcus 균	piperacillin/tazobactam 등의 좀 더 넓은 항균범위를 가진 경험적 항생제 치료
Carbapenems(meropenem, imipenem, doripenem 등)의 경험적 항생제 치료는 일반적으 로 권하지 않으며, 원인균 동정 후 특이적 치료에 사용
Aminoglycoside는 혐기균에 효과를 가지지 않으므로 복강내 감염에 쉽게 사용을 선택할 약제는 아님!! 하지만 병용 요법으로 사용해볼 순 있음 - 신기능, 동정된 균주의 감수성, 중증도 등을 고려하여 제한적으로 고려
ꞵ-lactams에 1형 과민 반응을 가진 환자는 fluoroquinolones를 경험적으로 사용
Tigecycline은 복잡성 복막염이 아닌 일차성 복막염에 우 선 권하지는 않음. (급여 기준에도 명시되어 있음) > 국내의 보험 급여 기준과 항생제 스튜어드십 측면 고려 감염 전문가의 자문 하에 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정함. - 아 래 - ○ “복합성 중증 연조직 감염(Complicated severe soft tissue infections) 및 복합성 복부 내 감염(Complicated intra-abdominal infections)”에 적절한 항생제 치료에 내성이 있거나 실패한 경우.

* 간경변이나 담도의 돌로 인해 담즙 정체의 임상상황에서는 ceftriaxone보다 cefotaxime이 우선 권장

- 그 이유는 

Ceftriaxone is primarily excreted through the kidneys, and 10-20% of the drug is excreted in the bile 이기 때문!

 

 

ABX	Cefotaxime	Ceftriaxone
상품명 (일부만 기재)
용량(복강 내 감염 시)	2 g tid	2 g qd
Renal dosing 유무	有	無 하지만 2g 초과 사용 시 close monitoring 간기능 부전 환자에서도 close monitoring

 

 

 

 

3. 복잡성 복막염의 경험적 항생제 치료?

-  항생제 선택 시 흔한 원인균과 그 원인균의 항생제 감수성 결과가 가장 중요하므로 이는 나라별/지역별로 차이가 있으므로 이를 가장 우선적으로 고려

Type	경험적 항생제	ꞵ-lactams 항생제에 알레르기가 있는 경우**
지역사회 획득 복잡성 복막염	임상적으로 안정적인 경우 cefoxitin	ciprofloxacin + metronidazole 병합
	Ceftriaxone, cefotaxime, 또는 cefuroxime + metronidazole 병합	-
	임상적으로 안정적이나 다제내성균에 의한 감염 위험 있는 경우 : Ertapenem, tigecycline, 또는 piperacillin/tazobactam
	위중증인 경우 : Piperacillin/tazobactam, meropenem, imipenem/cilastatin, doripenem (근거수준 높음, 권고강도 강함) : Ceftazidime 또는 cefepime + metronidazole의 병합 (근거수준 중등도, 권고강도 약함) : Ceftolozane/tazobactam 또는 ceftazidime/avibactam과 metronidazole의 병합 (근거수준 높음, 권고강도 약함)
의료관련 복잡성 복막염 (target: P. aeruginosa)	광범위 항생제인 piperacillin/tazobactam, meropenem, doripenem, imipenem/cilastatin을 사용할 수 있으며, amikacin을 병합할 수 있다(근거수준 중등도, 권고강도 약함).
	Enterococcus spp., MRSA, Candida spp., 감 염의 위험성을 평가하고 균배양이 된 경우 확정적 치료로 권장하며 경험적 치료로는 권고하지 않 는다
ꞵ-lactams에 aminoglycoside의 상시적 경험적 병합 치료는 권하지 않는다(근거수준 중등도, 권고강도 강함). - 국내 자료에서 amikacin은 E. coli에서 97.4%, P. aeruginosa에서 94.5%로 높은 감수성 결과를 보여 경험적 항생제로 사용하기에 충분한 효과를 기대할 수 있다. - 하지만 심한 복강 내 감염에서 ꞵ-lactams 단독과 ꞵ-lactams에 aminoglycoside를 병합한 무작위대조 연구에서 치료 예후에 차이를 보이지 못하였다. 그러므로 복강내 감염의 aminoglycoside의 병합은 신기능, 동정된 균주의 감수성, 중증도 등을 고려하여 제한적으로 고려되어야 한다.

** FQ의 사용은 내성률 증가로 인해 추천되지지 않는다.(지역사회에서 항생제 내성률이 10% 이상일 경우 경험적 항생제로 사용을 권하지 않는 지침에 근거) 2010년 국내 지침에서 권장하였던 fluoroquinolone과 metronidazole 병합 사용은 ꞵ-lactams 항생제에 알레르기가 있는 경우에만 제한적으로 사용하도록 권고를 변경하였다.

 

- Moxifloxacin의 복강내 감염에서의 효과에 대한 국외 자료 및 권유가 있지만 국내 fluoroquinolone의 내성이 많은 점 및 국내 혐기균의 moxifloxacin의 내성 증가 등을 고려 시 경험적 항생제로서의 추천은 하지 않는다.

- 외국 지침에 clindamycin을 복강내 감염 혐기균의 경험적 항생제 대상으로 표현되는 경우가 있지만 국내 내성률의 자료를 근거로는 clindamycin을 경험적 항생제로 쓸 수는 없다. * 외국 자료를 곧이곧대로 믿지 말고 국내 사정을 고려해야겠다!

- 위중증 상태에서 권장되는 경험적 항생제인 ceftolozane/tazobactam(저박사 주) + metronidazole, 국내 급여 기준을 고려했을 때 적극적으로 적용하기 어려운 상태지만 사용은 가능한 점!

 

<그 외 복잡성 복강내감염 시 고려해야 하는 target 원인균>

 

1) Enterococcus spp.

: 면역저 하자에서 발생한 의료관련 복막염, 수술 후 발생한 복막염, 재발성 복막염, 최근 광범위 항생제 사용력이 있는 경우, 심장 판막질환이나 혈관 내 인공삽입물이 있는 경우에 Enterococcus spp. 에 의한 감염 위험성이 높다.

: Vancomycin이나 teicoplanin을 사용할 수 있으나, Enterococcus에 대한 경험적 vancomycin 사용은 권하지 않는 경우가 많고 Enterococcus의 병독성이 크지 않은 점 등을 고려해서 경험적 vancomycin이나 teicoplanin의 (경험적으로) 사용하는 것은 제한해야 한다. (확정 후 치료!)

 

2) MRSA

: 고령, 중증의 기저질환, 과거 입원력이나 수술력, 최근 항생제 노출력, MRSA 집락화 또는 감염력이 병원체 획득의 주요 위험인자이다.

: Vancomycin 또는 teicoplanin 사용을 고려할 수 있으며, 대체 약제로 linezolid, daptomycin, tigecycline 등의 사용 또한 고려할 수 있다.

 

3) Candida

: 위중증 상태라면 echinocandin을, 안정적인 상태라면 fluconazole을 사용할 수 있다.

: 하지만 국내 급여 적용 기준을 고려하면 균종의 최종 동정 및 항진균제 감수성 검사 결과 및 임상반응과 함께 echinocandin 등의 항균제로 변경을 고려하는 것이 필요하다.

 

 

 

reference:

1) lexicomp

2) 약학정보원

3) kims

4) Yoon, Young Kyung, et al. "Korean Guidelines for Use of Antibiotics for Intra-abdominal Infections in Adults." Infection & Chemotherapy 54.4 (2022): 812-853.