ASPEN, 2020, lipid emulsion, 안전성/안정성/투여속도/부작용/추천 용량/함량 (3)

Product Composition, 지질 제형 별 조성

모든 ILE는 에너지를 제공하지만 FA profile은 어떤 oil source냐에 따라 달라진다.

Table.3를 살펴보자!

 

source of essential FA (필수지방산)	LA (linoleic acid) ALA(α-linolenic acid)
source of conditionally essential FA	icosapentanoic acid [EPA] docosapentaenoic acid, docosahexanoic acid [DHA]

 

For example, using the SO-ILE, the minimum dose of lipid to provide EFA

as percent of total energy is 3–4% for LA and 0.25–0.5% for ALA.

 

여기서 궁금증 하나! 왜 제약회사에서 정밀하게 조제하는 것인데 함량이 범위로 나타내는 것일까?

FAs = lipid monomers compiled in hydrocarbon chains of different lengths. 
모든 원료는 천연에서 나오기 때문에, 동일한 ILE 제품의 로트 간에 FA은 약간 다를 수 있다.

 

SO-ILE	FO-ILE
LA (ω-6 FA) & oleic acid (ω9 FA) 多 Mo more than 10% of ALA is present (ω-3 FA) Rich in phytosterols Low content of vitamin E	High amounts of ω-3 polyunsaturated FA (PUFA), EPA, and DHA Modest amount of ω-6 PUFA * EPA is known to compete with ARA (염증 ↓)

 

 

Stability/Compatibility

간단히 설명하자면 pH나 주변 이온에 의해서 emulsion의 안정성이 영향을 받는다는 것이다.

 

https://www.entegris.com/content/dam/product-assets/nicompnanodlszlssystems/appnote-dispersion-stability-10543.pdf

 

Allergy

알러지 반응은 경미한 피부반응(소양증 등)부터 심각한 아나필락시스까지 다양하다.  제일 흔한 반응은 국소 반응인 pruritus이다. 이는 immunoglobulin E (IgE)–mediated (type I) 이다. 하지만 종종 1일 이상 이후에 발현하는 경우도 있다.
egg, soybean, fish 등 알러지를 유발원은 다양하다. 만약 임상에서 해당 음식에 알러지 있는 환자를 만난다면 어떻게 대처하는 것이 좋을까?

The decision of whether to include ILE in the PN regimen of such patients will depend in part on the severity of the reaction and the availability of an appropriate alternative ILE product.

 

✔ If a patient without a known allergy to PN components presents with an allergic reaction on exposure to PN, the management will depend on the severity of the reaction.

= PN 성분 중 알러지가 없다고 알려진 환자에게서 알러지 반응이 나왔다면, severity에 따라 대응한다.

✔ If the reaction is severe, the PN infusion should be stopped, and an allergy/immunology consult should be obtained to help ascertain the offending component.

= 알러지 반응이 심각하다면, PN infusion을 반드시 중단하고, 알러지 컨설트의 도움을 받는다.

✔ If the reaction is to the ILE, consider switching to another ILE product or initiating a desensitization test dose regimen.

= ILE에 대한 알러지 반응이라면, 다른 ILE product로의 변경 또는 desensitization test dose regimen을 시작한다.

✔ If the reaction is mild, hold the PN infusion, restarting the next PN without ILE to verify that no other reaction takes place. The role of sensitivity testing or implementing a desensitization process is not currently well described. Serum antibody panels to suggested antigen(s) can be of value in the assessment if timely.

= 반응이 midl하다면, PN infusion을 잠시 중단하고 ILE이 함유되어있지 않은 PN으로 변경하여 다른 반응이 발생하지 않는지 모니터링한다. 이때, sensitivity test나 desensitization process에 대해서는 확립되어 있지 않다. 하지만 serum antibody panel이 도움이 될 것이다.

✔ If the patient will need ILE for long-term PN therapy, consider another ILE product that does not contain the offending oil.

= 해당 환자가 long term PN therpaty를 받아 ILE의 intravenous 투여가 필요한 상황이라면, 알러지 유발원이 함유되어있지 않은 ILE product를 고려한다.

 

 

Safety Issues with ILE

1) Risk of increased droplet size

- 특히 TPN의 lipid의 불투명한 white color는 화학 침전물에 대한 육안 검사를 방해 (ex. calcium phosphate)

- ILE의 평균 droplet size는 0.5 mcg정도이므로, 1.2 or 5 mcg filter를 추천

 └ 해당 필터의 경우, 항균필터 역할 X, 큰 particle, 침전물 등 제거용

- instability = 5 mcg 초과 particle size가 >0.05 % 일 때

 └ 5 mcg 초과 particle size는 fat embolism 유발

 └ Potential harmmay further exist from the large droplet size because these are more readily cleared by the reticuloendothelial system (RES) in the liver, spleen, and lungs.

  동물실험에서 5 mcg 초과 비율이 2.4% 지질 TNA infusion시 lung과 liver에 산화 스트레스를 유발했다.

 

2) Bacterial contamination 

ILE은 미생물이 좋아할만한 특성을 지님!

iso-osmotic nature of the product & a pH that is nonacidic & the glycerol content

- ILE vehicle(ex. propofol) & ILE 단독 infusion시 12hr 이내 투여 추천

- TPN(3 in 1)의 경우 hyperosmolar이므로 24hr 이내 투여 추천

 

3) Errors in the PN system

- order process에서 오는 error

ex. Administration errors when ILE was administered separate from PN were more likely to result in harm and usually occurred when the ILE was infused at the PN admixture rate or vice versa or if the infusion pump was improperly programmed.

 

 

reference :

(1) 정혜련, et al. "단일 기관에서 지방유제 단독 제형 투여 처방의 적절성 평가." 한국정맥경장영양학회지 6.3 (2014): 108-113.

(2) Mirtallo, Jay M., et al. "ASPEN Lipid Injectable Emulsion Safety Recommendations, Part 1: Background and Adult Considerations." Nutrition in Clinical Practice (2020).