입원 환자에서 고혈당이 사망률과 감염위험이 높이는 것은 여러 관찰 연구에서 밝혀짐
심장 및 비심장 수술(cardiac or non-cardiac surgery)에서도 수술 전 혈당 조절이 불량한 경우 수술 후 주요 합병증(감염, 상처 치유 지연, 신경 손상)과 사망률 및 입원기간이 연장이 관련되어 있음이 밝혀졌다.
DOI: 10.1210/jc.2011-2098
We provide recommendations for practical, achievable, and safe glycemic targets and describe protocols, procedures, and system improvements required to facilitate the achievement of glycemic goals in patients with hyperglycemia and diabetes admitted in non-critical care settings.
DOI: 10.1097/CCM.0b013e3182653269
The Society of Critical Care Medicine (SCCM) recommends maintaining the serum glucose level between 150-180 mg/dL.
따라서 입원 환자에서의 혈당 조절은 이러한 합병증 및 입원 시의 임상 결과를 호전시키는 데에 매우 중요하다.
1. 입원 환자의 혈당 조절 목표(target BST)
- J Clin Endocrinol Metab 2012;97:16-38. & Diabetes care 32.6 (2009): 1119-1131. : 일반 병실 입원 환자의 혈당 조절 목표치를 식전 혈당 < 140 mg/dL, 그 이외의 혈당 < 180 mg/dL
- Circulation 2014;130:2354-94. : 급성심근경색 환자에서 입원 중 혈당 조 절 목표치로 < 180 mg/dL
- Diabetes Care 2018;41(Suppl 1):S144-51. : 지속적으로 입원 환자의 혈당이 180 mg/dL 이상 일 경우는 인슐린 치료 시작을 권장하며, 치료를 시작하면 140~180 mg/dL 범위로 조절할 것을 권장
- Crit Care Med 2012 Dec;40(12):3251-76. : 중환자 150-180 mg/dL
이는 환자의 기저력 등을 고려하여 더 낮게 혹은 더 느슨하게 목표를 잡을 수 있음
2. 일반 병실 입원 환자의 혈당 조절
- Sliding-scale : 이미 고혈당이 발생한 후 인슐린을 투여하기 때문에 혈당 강하 효과가 낮아 특수한 경우 외에는 사용하지 말 것을 권장한다.
Subcutaneous administration of long-acting insulin with scheduled or corrective doses of short-acting insulin is superior to the sliding scale insulin strategy in patients receiving enteral feedings.
ref: doi: 10.1007/s11892-012-0335-y
This basal plus regimen resulted in improvements in glycemic control and frequency of hypoglycemic events similar to those seen with a standard basal-bolus insulin regimen, and both regimens resulted in better glycemic control and in fewer treatment failures than did the use of SSI alone. These results indicate that basal insulin is necessary for stable glucose control in the hospital and that the basal plus approach is an effective alternative to the basal-bolus regimen for the initial management of hyperglycemia in general medical and surgical patients with T2D.
ref: doi: 10.2337/dc12-1988
3. 수술 전후 혈당 조절
수술 및 전신마취는 epinephrine, cortisol 등의 여러 cytokine 등의 분비를 일으켜 인슐린 저항성, 지방분해, 단백질 분해 등의 증가로 고혈당을 유발할 수 있다. 수술 전후의 혈당 조절 목표는 80-180 mg/dL로 한다.
IV insulin이 주로 권장되며 이는 SC insulin에 비해 혈당 변동을 적게 가져올 수 있기 때문이다.
- RI infusion : 일반적으로 regular insulin 1 Unit/mL으로 희석하여 각 센터별 프로토콜에 맞춰 혈당에 따라 투여 속도를 조절한다. sliding 방법보다 권장되는 방법이다.
4. 정맥 영양에서의 혈당 조절
TPN 시 고혈당이 문제 되는 경우(total insulin 20 U/day 이상 시) continuous IV insuline을 시행하거나 TPN에 RI를 추가해서 조절할 수 있다.
- 당뇨 환자
당뇨 환자에서 초기 insulin은 dextrose 10 g당 1 U RI를 추가한다. 또 다른 연구에서는 당뇨 환자에서 TPN 동안 인슐린:탄수화물 비율이 1:4일 때 혈당 목표를 달성하였다.
- 비-당뇨 환자
비당뇨병 환자의 TPN 동안 고혈당 관리를 다룬 연구는 거의 없다. 140 mg/dL 이상인 경우 dextrose 20 g당 1 U RI로 시작해볼 수 있다. 평균적으로 비당뇨환자에서의 혈당 관리는 인슐린:탄수화물 비율이 1:15 or 평균 인슐린 요구량은 0.3 ± 0.2 U/kg/d였다.
TPN의 투여 속도는 환자의 칼로리/제형별로 고정되어 있기 때문에 TPN 자체에 RI를 희석하는 방법은 저혈당 시 적절한 대처가 힘들다. 따라서 별도의 인슐린 주입 백(bag)을 이용하는 것이 비용 면에서 더 효과적일 수 있다. 하지만 다른 연구에서 TPN 자체에 인슐린을 첨가하는 것이 임상적으로 안전하고 TPN 투여 동안 고혈당 조절에 효과적이라는 것을 보여주었다.
수액 제한이 필요한 환자에서 인슐린(1 U/mL) 요구량이 높은 경우 TPN 등에 추가할 수 있다.
reference:
1) Gosmanov, Aidar R., and Guillermo E. Umpierrez. "Management of hyperglycemia during enteral and parenteral nutrition therapy." Current diabetes reports 13.1 (2013): 155-162.
2) 문선준, and 조영민. "입원 환자의 인슐린 치료." Journal of Korean Diabetes 19.4 (2018).
3) 약학정보원
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