소아의 급성 폐쇄성 후두염(크룹, Croup)의 흡입 요법, epinephrine, 보스민, budesonide, 풀미코트

1. Epinephrine 국내 급여 기준

2019-06-07	Epinephrine 제제(품명: 제일에피네프린주사액 등)	고시 제2019-93호(약제)
■ 고시 신설 전체내용 1. 허가사항 범위 내에서 투여 시 요양급여 함을 원칙으로 함. 2. 허가사항 범위를 초과하여 “소아의 급성 폐쇄성 후두염(크룹, Croup)의 흡입 요법”에 투여한 경우에도 요양급여를 인정함. ■ 고시 신설 고시번호(시행일자) 고시 제2019-93호(2019.6.7.) ■ 고시 신설 사유 소아의 급성 폐쇄성 후두염(크룹, Croup) 환자 대상 epinephrine제제의 흡입 요법이 교과서, 임상진료지침, 임상연구 논문 등에서 임상적 유용성이 확인되는 바 동 약제의 허가사항을 초과하여 급여를 인정함.

 

2. 급성 폐쇄성 후두염(croup)

• 1~3세의 유아에서 흔히 나타나는 질환으로, 바이러스나 세균이 후두 점막에 침투하면서 염증을 일으켜 발생
• 바이러스가 가장 흔한 원인임
• 후두점막의 부종이 심해져 기도가 좁아짐 
• 가래를 동반하지 않은 기침, 호흡 곤란 등의 증상이 나타남
• 증상이 호전되지 않는다면(기도 폐쇄가 심하게 진행되는 경우) 고농도의 스테로이드 IM(근육주사) 혹은 스테로이드 분무 요법 혹은 에피네프린 분무 요법으로 기도 확보

 

3. Epinephrine 분무 요법 (L-epinephrine)

• 중등도-중증 croup 치료에 사용됨
• 혈관 수축 작용으로 기도 점막 부종 완화를 기대할 수 있음
• 에피네프린 단독 사용으로도 효과가 있지만 경구 스테로이드를 추가 시 성문하 부종( subglottic edema)을 줄이는데 임상적으로 상승효과(synergistic effect)가 있음
• 에피네프린 흡입 요법은 10-30분 내 호흡기 증상을 일시적으로 호전시킴(작용 시간은 2시간 이내로 흡입 후 증상이 호전되었다고 해도 2시간 뒤 재발 가능성이 있음)
• 보스민(1:1000) 액 3-5 mL를 흡입(주로 3 mL); 0.5 mL/kg/dose(max 5 mL)
• 용량이 증가될수록(반드시 권장 용량을 지키도록 한다!) 맥박수 & 혈압 증가와 같은 심혈관계 부작용이 나타날 수 있으므로 주의

<추가>

보스민 용액의 분무요법 방법

1) 보스민 액(0.1 g/100 mL= 1 mg/mL) 국내 허가사항

기관지 천식	1회 투여량 0.3 mg 이내 (=0.3 mL) 5-10배 희석
국소 출혈	5-10배 희석하여 직접 도포 혹은 분무

 

2) Lexicomp에서의 Croup 환자의 용법 용량

Racemic epinephrine (2.25% solution)	L-epinephrine(0.1 % solution; 1 mg/mL)
0.05 to 0.1 mL/kg (maximum dose: 0.5 mL) NS 2-3 mL 희석하여 사용	0.5 mL/kg (maximum dose: 5 mL) NS 2-3 mL에 희석 *handheld rubber bulb nebulizer 사용 시 희석하지 않아도 됨

 

3) Safety of nebulization with adrenaline(RCT 모음)

 

3 mL 정도 epinephrine 용액을 사용하는 경우 NS 희석없이 사용하였고 0.5 mL(racemic) epinephrine 용액 사용 시 NS를 희석하여 사용하였다. 이 중 제일 최근 2003년 문헌을 살펴보았다.

 

문헌	용법	네뷸라이져(방법)	참고
Wainwright et al, Australia (2003)	4 mL epinephrine(1:1000)	administered by means of standard hospital jet nebulizers 예) MicroMist (Hudson RCI)  Misty-Neb AirLife (Baxter)  Medic-Aid (Niche Medical UK)	세 가지 다른 종류의 네뷸라이져를 사용(multi-center 연구였기 때문) 각 네뷸라이져는 모두 유사한 최소 잔류량을 가지고 있음 에피네프린에 대한 반응이나 심박수의 변화는 병원들에서 유의한 차이가 없었으므로 네뷸라이져 기계 차이로 인한 효과차이가 있다고 보기 어려움
Hariprakash et al. Great Britain (2003)	2 mL epinephrine(1:1000) + NS 3 mL	Sidestream Medic Aid System 22, Bognor Regis, UK	-

 

4) 결론: 보스민 용액 사용 시 생리식염수로 희석 필요할까?

처방된 보스민 용액의 용량에 따라서 희석 유무가 달라질 수 있겠다. 각 네뷸라이져마다 약통에 채워야 하는 적당한 (유효) 약액량이 존재한다. 그 이유 중 하나는 네뷸라이져 작동 후 잔여량이 남기 때문이다. 

예를 들어 0.5 mL이 처방되었다고 가정하였을 때, 0.5 mL 약액만을 넣고 네뷸라이져를 작동시키고 잔여량이 0.1 mL 라면 실제 처방의 약 20%가 적절히 분무되지 못했다고 생각할 수 있다. 

약의 잔여를 최소화 하기 위해서는 적절히 희석하여 잔여량(0.1 mL)에 함유된 약용량을 최소화 하는 것이 권장된다.

 

따라서 각 기관 혹은 가정마다 보유하는 네뷸라이져의 잔여량, 네뷸라이져 용량 등을 고려하여 약액의 용량이 너무 작을 때는 생리식염수로 적절히 희석을 해주는 것을 권장한다.

 

 

 

4. Budesonide 분무 요법

• 흡입용 스테로이드는 기도와 폐로 약제가 직접 전달되기 때문에 전신 부작용의 잠재적 위험을 낮출 수 있다는 장점을 가짐
• 경구용 덱사메타손 투여 후 부데소니드 흡입 요법 추가는 비용 대비 효과가 작아 추천되지 않음
• 용량 : 500 mcg(0.5 mg)-2 mg/dose에 걸쳐 다양한 용량의 임상시험이 존재함
• 국내 허가사항 상 급성 후두 기관 기관지염에서는 2 mg 1일 1회를 권장함

 

 

5. 전신 스테로이드(systemic glucocorticosteroid)

성분명	혈중 반감기 기준
코티솔(cortisol) 코티손(cortisone)	가장 짧음
프레드니솔론(prednisolone) 프레드니손(prednisone)	중간 작용형; 장기 치료에 많이 사용됨 생물학적 반감기는 중간 작용형이지만 혈중 반감기는 2-3시간으로 단기간 작용하며 격일 또는 간헐적 투여가 가능함
덱사메타손(dexamethasone)	글루코코티코이드 작용(relative hydrocortisone activity) 하이드로코 티손(hydrocortisone)의 25~30배로 강력 작용 시간이 36-72시간으로 주로 급성기 중증 질환에 사용됨

 

<Dexamethasone>

• 크룹의 급성 상기도 폐쇄 증상은 대개 72시간 이내 호전되며 덱사메타손 1회 투여로 항염증 작용이 2-4일 지속되므로 1회 투여로도 충분함

투여 경로	IM, IV, PO 스테로이드의 경구와 주사(근육 주사)는 효과가 비슷하다고 알려져 있음
용량	최적의 선량은 명확하지 않음 임상적으로 0.15-0.6 mg/kg/dose 사용 최대 복용량 10-20 mg, 대부분 16 mg을 기준으로 잡음 저용량(0.15 mg/kg)에서도 중등도-중증 크룹에서 충분한 치료 효과가 보고됨 그러나 일부 중증 크룹에서 부작용도 적고 가격 대비 효과를 고려하여 고용량 덱사메타손(0.6 mg/kg, max 10 mg[1], 16 mg[2])이 권장되기도 함
비교	다른 스테로이드에 비해 크룹 치료에 유사하거나 우수한 효능을 가지고 있음 prednisolone vs dexamathasone : 덱사메타손이 증상 재발 위험이 더 낮음

 

<Prednisolone>

• 경증의 크룹 환자에서 경구 prednisolone을 고려할 수 있음
• 용량: 1mg/kg/dose 단회 경구(PO)

 

 

reference:

1) 김미진. (2015). 소아응급실에서 스테로이드 사용. 대한소아응급의학회지, 2(1), 16-21.

2) up to date

3) Choi, B. H., Song, K. B., Shim, J. Y., & Hong, S. J. (1999). Prospective Randomized Study Comparing L-epinephrine and Budesonide Aerosols in the Treatment of Moderate to Severe Croup. Journal of the Korean Pediatric Society, 42(1), 40-46.

4) 약학정보원

5) biz.hira

6) Zhang, L., & Sanguebsche, L. S. (2005). The safety of nebulization with 3 to 5 ml of adrenaline (1: 1000) in children: an evidence based review. Jornal de pediatria, 81, 193-197.

7) lexicomp

8) Wainwright C, Altamirano L, Cheney M, Cheney J, Barber S, Price D, et al. A multicenter, randomized, double-blind, controlled trial of nebulized epinephrine in infants with acute bronchiolitis. N Engl J Med. 2003;349:27-35.

9) Hariprakash, S., Alexander, J., Carroll, W., Ramesh, P., Randell, T., Turnbull, F., & Lenney, W. (2003). Randomized controlled trial of nebulized adrenaline in acute bronchiolitis. Pediatric allergy and immunology, 14(2), 134-139.