2013 ASPEN
1) 칼로리 계산; energy requirements
In the critically ill obese patient, if indirect calorimetry is unavailable, energy requirements should be based on the Penn State University 2010 predictive equation, or the modified Penn State equation if the patient is over the age of 60 years.
In the hospitalized obese patient, if indirect calorimetry is unavailable and the Penn State University equations cannot be used, energy requirements may be based on the Mifflin–St Jeor equation using actual body weight.
<indirect calorimetry 불가능한 상황 시>
| 추천 계산식 | 60세 미만 | 60세 이상 |
| 중환자 | Penn State University 2010 predictive equation | the modified Penn State equation |
| 일반 병동환자 | Mifflin–St Jeor equation * Penn State equation 사용 불가능할 때 |
|
(1) in critically ill patients with obesity
한 연구에서 BMI ≥ 30 kg/m² 환자에서 REE 예측을 위한 식으로 Penn State University(PSU) 방정식이 가장 높은 예측 정확도를 가지고 있음; 70% (정확도= ± 10% of REE)
다른 연구에서 BMI ≥ 40 kg/m² 중증 환자에서 다른 공식들 대비 PSU가 가장 정확도가 높았음; 76% (정확도= ± 10% of REE)
노인 & BMI ≥ 30 kg/m² 중증 환자에서 일반 PSU 방정식보다 modified PSU방정식이 더 정확하였음
(2) in hospitalized patients with obesity
각 공식에 따른 정확도는 다양하였다. Mifflin–St Jeor (MSJ)이 가장 정확하였다. Mifflin–St Jeor (MSJ), Harris–Benedict with adjusted weight, Harris–Benedict using actual weight의 정확도는 각각 70%-86% vs. 50% vs. 50%, 62%-69%
2) hypocaloric, high protein 식이
| Hypocaloric feeding | High protein feeding |
| 50-70% of estimated energy needs or < 14 kcal/kg actual weight으로 시작 |
1.2 g/kg actual weight or 2-2.5 g/kg ideal body weight |
high protein, hypocaloric feeding vs high protein, eucaloric feeding의 임상 결과는 동등(at least equivalent)
중증의 신부전, 간부전이 없는 환자에서 hypocaloric, high protein feeding 권장됨
Hypocaloric, high protein feeding은 종종 permissive underfeeding으로 오인되기 쉽다. Hypocaloric, high protein feeding은 적절한 단백질 섭취를 보장하면서 칼로리만 적게 제공하는 반면 permissive underfeeding은 단백질 역시 적게 섭취하는 방법이다.
입원한 비만 환자에서 hypocaloric, high protein feeding 요법에 대한 4건의 비교 연구와 2건의 케이스 시리즈를 조사하였다. 약 90-140 g의 단백질과 900-1300 kcal/day의 칼로리를 섭취하였다.
여기서 중요한 포인트는 바로 고단백식이다! 한 대규모 관찰 연구에서 저칼로리&저단백 섭취(average daily caloric and protein intakes of 1000 kcals and 46 g, respectively) 시 60-day mortality rate 악화가 관측되었다.
1.2 g/kg actual body weight(2 g/kg ideal body weight)을 투여하면서 hypocaloric or eucaloric energy intake인 5개의 관찰 연구 결과를 통해 hypocaloric vs eucaloric feeding에 대해서는 단백 이화(anabolism)이 발생하지 않는 선에서 충분한 단백 보충이 이루어질 때, 임상 결과는 거의 동등하다고 생각된다.
2019 ESPEN
Q) Clinical question 23: How should obese patients be fed?
- An iso-caloric high protein diet can be administered to obese patients, preferentially guided by indirect calorimetry measurements and urinary nitrogen losses.
- In obese patients, energy intake should be guided by indirect calorimetry. Protein delivery should be guided by urinary nitrogen losses or lean body mass determination (using CT or other tools).
- If indirect calorimetry is not available, energy intake can be based on “adjusted body weight”.
- If urinary nitrogen losses or lean body mass determination are not available, protein intake can be 1.3 g/kg “adjusted body weight”/d.
hypocaloric nutrition은 계산된 에너지 공급(ideal body weight 기준)의 70% 미만으로 제공될 때를 의미하며 이 때 일주일에 2-3 kg의 체중 감량이 허용된다. 과체중 혹은 비만 환자에서의 체중 감량에 대한 안전 제한에 대한 체계적인 연구는 보고된 바가 없다.
BMI가 증가될수록 에너지 소비량이 감소되고 protein turnover가 감소된다. Adipose tissue utilizes 4.5 kcal/kg/day and muscle 13 kcal/kg/day. 따라서 BMI 25 kg/m²인 환자에서 adjusted body weight의 사용이 고려되어야 한다.
질소 균형(nitrogen balance) 달성을 통해 일주일에 약 2.7 kg 체중 감량에 도달하였다는 문헌이 있지만 It remains unclear whether overweight and obese critically ill patients have a higher nitrogen loss than patients with a normal BMI when adjusted for actual lean body mass.
reference:
1) Choban, Patricia, et al. "ASPEN clinical guidelines: nutrition support of hospitalized adult patients with obesity." Journal of Parenteral and Enteral nutrition 37.6 (2013): 714-744.
2) Singer, Pierre, et al. "ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit." Clinical nutrition 38.1 (2019): 48-79.
댓글