외상성 뇌손상 후 자율신경 기능 이상(autonomic dysfunction after traumatic brain injury)
Acute brain injury 특히 traumatic brain injury(TBI,)환자에서 가장 일반적으로 관찰되는 자율 기능 조절 장애. 자극(suction, 큰 소음, 자세변경 등)에 의하 빠르게 시작되고 일정 기간(20-30min) 또는 약물 치료 후 자발적으로 해결되는 반복적인 과도한 교감 신경 활성화.
PSH 발생 기간동안 순환 카테콜아민 농도가 높고 부신 호르몬 농도가 낮은 것으로 보고됨.
증상:
(1) sinus tachycardia
(2) hypertention
(3) tachypnea(과호흡/호흡성 알칼리증)
(4) fever(inconsistent)
(5) dystonic posturing(근긴장이상; tonic seizure와 오인될 수 있음)
1. 자율신경 기능이상의 임상 증상과 정의
자율신경 기능이상은 주로 교감신경의 기능항진으로 나타남. 혼합형인 경우 부교감신경의 항진도 동반될 수 있음
교감신경 기능 항진으로 인해 (1) 맥박수 증가 (2) 호흡수 증가 (3) 혈압 증가 (4) 발한증 (5) 고체온 등으로 나타남
자율신경 기능이상의 정확한 진단 기준은 아직 확립되지 않았지만 1999년 Baguley 등은 7가지 임상증상(혈압, 맥박, 호흡수, 체온, 근긴장이상, 자세, 발한) 중에서 최소한 5가지 이상의 증상이 갑작스럽게 증가 & 뇌손상 후 최소한 2주간 지속되는 경우로 정의였다. PAID(paroxysmal autonomic instability with dystonia)의 진단은 최소한 3일 동안 매일 최소 1가지 이상의 자율신경계 변수가 돌발적으로 증가하는 것을 명시하였다.
2. 자율신경 기능이상의 치료
(1) Brain & NeuroRehabilitation 5.2 (2012): 58-61.
표준화된 치료가 정립되어 있지는 않다.
과거 연구결과를 종합해보면 가장 강력한 효과가 있는 치료는 척수강내 baclofen 주사이며 그 외 opioid, gabapentin, benzodiazepine, alpha-agonist, beta antagonist가 있고 그 다음으로는 bromocriptine이 있다.
- Baclofen: 척수강내 바크로펜 주사는 100-200 mcg/day로 효과를 나타낼 수 있지만 비싸고 침습적이며 금단 증상으로 중지하였을 때 자율신경 기능이상이 악화될 수 있음. 경구 투여하였을 때는 효과가 없다는 문헌도 있음
-Gabapentin: 돌발적인 기능이상을 최소화, bromocriptine, metoprolol에 반응없는 환자에게 효과적.
(2) Archives of neurology 61.3 (2004): 321-328.
iassitude: 전신무력감
(3) uptodate
| 성분 | 용량 | 부작용 |
| Morphine sulfate | 2-8 mg IV bolus Other opioid(fentanyl) less effective |
호흡 부전, 진정 히스타민 방출 → 저혈압 구토, 장폐색, 내성(tolerance) |
| Propofol | 10-20 mg IV bolus or 지속점주(up to 4.8 mg/kg/hr) |
PRIS(propofol infusion syndrome) 깊은 진정(intubation 상태의 환자에게만 사용 가능) |
| BZD | Diazepam: 5-10 mg IV bolus Lorazepam: 1-4 mg IV bolus Midazolam: 2-5 mg IV bolus Clonazepam: 0.5 -2 mg tid PO |
진정, 호흡 부전, 내성(tolerance) |
| Dexmedetomidine | 0.2-1.5 mcg/kg/hr(지속점주) | 서맥, 저혈압, 진정 |
| Propranolol | 20-80 mg q4-6hr PO 복용 불가 시 IV labetalol 고려 Cardioselective BB는 less effective |
서맥, 저혈압, 불면증 |
| Gabapentin | 100-300 mg tid PO (up to 3600-4800 mg/day) |
경증 진정 |
| Bromocriptine | 1.25 bid PO (up to 20-40 mg/day) |
동요, 구역/구토 이상운동증(Dyskinesia) Seizure threshold 감소 |
| Baclofen | 5 mg tid PO (up to 80 mg/day) Intrathecal trough implanted pump |
진정, 근육 약화, 금단현상(특히 intrathecal 주입 시) |
| Dantrolene | 0.5-2 mg/kg IV q6-12hr (up to 10 mg/kg/day) |
간독성, 호흡부전, 근육 약화 |
reference:
1) 복수경. "외상성 뇌손상 후 자율신경 기능이상." Brain & NeuroRehabilitation 5.2 (2012): 58-61.
2) uptodate
3) Blackman, James A., et al. "Paroxysmal autonomic instability with dystonia after brain injury." Archives of neurology 61.3 (2004): 321-328.
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