TPN abrupt discontinuation, TPN 중단, tappering?

TPN은 경장 영양이 불가능한 환자에게 정맥으로 에너지원을 공급하는 방법이다.

 

TPN의 에너지원 중 glucose가 지속적으로 주입되다가 급작스러운 TPN 중단으로 인한 hypoglycemia의 발생을 우려했다. 

sudden loss of glucose source

inability of endogenous insulin and counterregulatory hormones to adjust to this sudden reduction

 

특히나 장기 TPN 환자에게서 이러한 믿음(?)은 더 심해졌다.

하지만 이런 우려를 깨트릴 논문들이 나오기 시작하면서 더 이상 TPN 중단 시 tapering을 할 필요가 없게 되었다.

 

[1] Wagman et al

 

n=48, TPN의 급작스런 중단 후 serum glucose, insulin, glucagon 수치를 중단 직후, 1시간 뒤, 8시간 뒤 추적 관찰.

glucose와 insulin 수치는 1시간 이내 정상으로 돌아왔고 glucagon 수치는 유의미한 감소가 발견되지 않았음을 입증.

 

[2] Krzywda et a

갑작스런 시작과 중단에 대한 glucose 반응에 대해 조사함. 첫 1시간 동안은 약간의 변화라 관찰되었지만 다시 정상으로 돌아왔고 hypoglycemia의 임상 증상은 관찰되지 않음.

 

[3] Nirula et al

24시간 이상 TPN 투여받은18세 이상의 성인 환자를 대상으로 급작스러운 중단과 점진적인 중단 군으로 나누어 serum glucose의 변화를 관찰한 randomized trial.

	감량 방법	혈당 측정 시기	혈당 측정 방법
abrupt cessation (AC protocol) n=11	일시에 감량	중단 후 120분동안 30분마다	Fingerstick glucose sampling
gradual tapering (GT protocol) n=10	90분에 걸쳐 30분마다 TPN 투여 속도의 25%씩 감량	중단 중 30분마다 & 완전한 중단 후 90분동안 30분마다	Fingerstick glucose sampling

 

 

	AC protocol n=11	GT protocol n=10	p
평균 TPN 투여 기간	6.6 days (range 3-19)	6.5 days (range 3-14)
평균 포도당 양	356 ± 60 g/day (range 241-420)	350 ± 84 g/day (range 260529	0.88
평균 TPN 중단 전 EN 칼로리 양	714.9 ± 524.2 kcal/day	896.6 ± 557.9 kcal/day	0.45
평균 저혈당 증상 평가 점수*	-0.65 ± 2.6	1.4 ± 1.5	0.07
평균 기저 혈당 수치	152.7 ± 44.1 mg/dL	164.3 ± 44.2 mg/dL	0.56
평균 최저 혈당 수치	44.1 ± 16.6 mg/dL	56.1 ± 36.2 mg/dL	0.47
평균 최저 혈당 수치 도달 시간	78 min (range 30-120)	297 min (90-360)

*Table 1 참고

 

이 연구는 갑작스러운 TPN 중단과 점진적 중단을 비교한 최초의 무작위 시험이다. 결과적으로 TPN의 갑작스러운 중단에도 저혈당 증상을 일으키지 않는다는 것을 보여주었다. 게다가 nadir(최저) 포도당 수치는 점진적인 중단을 한 환자군과 동일한 수치였다. 두 군의 차이점은 AC 그룹의 환자들은 TPB 중단 후 2시간 이내에 nadir에 도달한 반면, GT 그룹의 경우, 테이퍼링 시간까지 더해져 nadir에 도달하는데 1-2시간이 더 필요하다는 것이다.

이는 실제 임상에서 혈당 모니터링과 central venous catheterization, 비용, 환자의 불편감이 GT protocol시 더 긴 기간 해야 함을 의미한다.

 

[4] ESPEN,2009

 

 

 

 

 

reference :

(1) Wagman LD, Newsome HH, Miller KB, et al. The effect of acute discontinuation of total parenteral nutrition. Ann Surg. 1986;204:524-529.

(2) Krzywda E, Andris D, Whipple JK, et al. Glucose response to abrupt initiation and discontinuation of total parenteral nutrition. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1993;17:65-67.

(3) Nirula R, Yamada K, Waxman K. The effect of abrupt cessation of total parenteral nutrition on serum glucose: a randomized trial. Am Surg. 2000;66:866-869.

(4) Braga, M., et al. "ESPEN guidelines on parenteral nutrition: surgery." Clinical nutrition 28.4 (2009): 378-386.