반코마이신 가이드라인 2020, Vancomycin 2020 revised guideline

2020 반코마이신 가이드라인이 업데이트되었다. 벌써 12회나 인용되었다. 역시... bb

이번 가이드라인의 제목은 다음과 같다.

Therapeutic monitoring of vancomycin for serious methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections: A revised consensus guideline and review by the American Society of Health-System Pharmacists, the Infectious Diseases Society of America, the Pediatric Infectious Diseases Society, and the Society of Infectious Diseases Pharmacists

 

일단 2009와 가장 큰 차이점은 더 이상 therapeutic target으로 Ctrough을 추천하지 않고 있다.

 

이전 가이드라인에서 Ctrough를 parameter로 사용한 이유는 이해하기 쉽고 나름대로 efficacy와 toxicity를 판단하는 지표로 나쁘지 않았기 때문이다.

하지만 사실상 vancomycin의 PD parameter은 AUC24/MIC이다!

따라서 이번 가이드라인에서는 bayesian method 혹은 peak/trough level 측정을 통해 AUC를 therapeutic target으로 사용할 것을 권고하고 있다.

 

뿐만 아니라 이전 가이드라인에서 가장 큰 변화 중 하나는 더이상 Ctrough target을 15-20 mcg/mL (or mg/L)을 추천하지 않고 있다는 점이다!!

이전 가이드라인에서 penetration을 위하여 CNS infection, bone infection, pnuemonia 등 반코마이신의 투과가 힘들 것 같은 장기에서 therapeutic level에 도달하기 위해 아주 low level reference로 추천하더랬다.

 

하지만 2020 가이드라인에서는 15 mcg/mL이상의 농도에서 AKI, nephrotoxicity만 증가시킬 뿐 efficacy에서 큰 이점이 없었다고 결론지었다. 왠지 모르게 고농도를 쓰면 임상 증상이 개선될 것 같은 우리의 기대를 와장창 깨준 결론이 아닐 수 없겠다.

물론 이미 알고 계신 똑똑이분들도 계시겠지만!

 

그럼에도 불구하고 현 가이드라인에서는 meningitis, osteomyelitis에 대한 study가 없기 때문에 AUC24/MIC parameter를 사용하는 것에 대해서는 말을 아끼고 있다. 이러한 indication에서는 AKI를 조심하면서 기존의 Ctrough parameter를 사용하는 것이 어떨까 싶다.

 

또한 첫 follow up을 더 이상 steady state 도달 이후가 아닌, 투여 첫 24-48시간으로 바뀐 것도 큰 이슈이다.

이는 bayesian method를 사용하지 않고 혹은 TDM이 셋팅되어있지 않는 임상 현장에서 steady state에 도달한(=쉽게 말해 다음 농도측정에도 값의 변화가 없을) trough level이 vancomycin의 efficacy & toxicity를 예측할 수 있는 큰 지표였다. 

하지만 bayesian method를 이용해 non-steady state에서 측정된 level(또한 꼭 trough이지 않아도 된다!!! 정확한 채혈 시간만 필요!!!)로 steady state 도달했을 때 증가될 것으로 예상되는 농도까지 모두 고려해준다.

 

뿐만 아니라 2020 가이드라인에서는 special population(비만, 소아, 비만소아, RRT 환자, 신생아)에 대한 내용도 다루고 있다.

해당 내용은 표 안에 정리되어있다.

 

각 가이드라인에서 권고 사항의 level과 grade(LOE/GOR) 표시해두었으니 비교해보면서 공부해보면 좋을 것이다.

1) American Journal of Health-System Pharmacy, 2009, 66.1: 82-98.

2) American Journal of Health-System Pharmacy, 2020, 77.11: 835-864.

3) Antimicrobial agents and chemotherapy, 2014, 58.1: 309-316.

4) The Journal of Clinical Pharmacology, 2001, 41.9: 927-934.

 

** 본 가이드라인과 비교해보며 읽어보는 것을 추천드립니다! 오타가 있을 수 있습니다 *_*

 

<용어 정리>

LOE : Level of Evidence, GOR : Grade of Recommendation ABW : Actual body weight AdBW : adjusted body weight TBW : Total body weight LD : loading dose MD : maintenance dose

 

Grade of Recommendation Strength of Recommendation	Definition
A	Good evidence to support a recommendation for or against use
B	Moderate evidence to support a recommendation for or against use
C	Poor evidence to support a recommendation
Level of Evidence Quality of Evidence	Definition
I	Evidence from 1 or more properly randomized controlled trials
II	Evidence from 1 or more well-designed clinical trials, without randomization; from cohort or case-controlled analytic studies (preferably from more than 1 center); from multiple time-series; or from dramatic results from uncontrolled experiments
III	Evidence from opinions of respected authorities, based on clinical experience, descriptive studies, or reports of expert committees

 

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* 그렇다면 도대체 bayesian method 라는 것이 무엇이길래 그렇게 여러 번 언급을 하는 것일까?

일종의 통계기법이라고 생각하면 된다. 쉽게 말하자면 이는 여러 환자(다양한 키, 체중, 신기능, vancomycin level)를 통해 얻어진 시간/농도 그래프 상에서 특정 환자(A)의 키, 체중, 신기능 vancomycin level 등의 정보 입력을 통해 앞으로 환자(A)의 예상 시간/농도 그래프를 대신 완성해 주는 것이다. 

 

따라서 우리는 더이상 trough time에 채혈하지 않아도 되고, staedy state에 도달하지 않은 채혈 값으로도 분석이 가능하다는 것이다. plus! bayesian 분석법 없이 AUC를 구하기 위해서는 peak/trough level(반드시 peak/trough일 필요는 없지만 이 값이 계산하기 편함) 한 interval 안에서 두 점의 농도 측정이 필요하다.

 

bayesian method란 무엇이며 어떻게 구할 것인가?

https://gimi-drug.tistory.com/45

Vancomycin TDM, software program, Bayesian method

 

 

 

reference : 

1) American Journal of Health-System Pharmacy, Volume 77, Issue 11, 1 June 2020, Pages 835–864