알코올 금단 증후군과 알코올 금단 발작의 관리

임상에서 heavy alcoholic 환자를 종종 만날 수 있다. 이때 이러한 환자들에게서 발생하는 알코올 금단 증후군(alcohol withdrawal syndrome)과 알코올 금단 발작(alcohol withdrawal seizure) 등을 주의하여야 한다.

 

 

알코올 금단 증상의 병태생리학

• 저농도 ethanol → NMDA(N-methyl-D-aspartate) 수용체 결합 
• 고농도 ethanol → GABA(gamma-aminobutyric acid) 강화
• 장기적 알코올 사용 → GABA 수용체 down-regulation, NMDA 수용체의 up-regulation → glutamate 요구량 증가

😀 장기간 알코올 섭취자가 갑자기 알코올 섭취가 중단되었을 때 → 억제/흥분 발란스가 깨지게 됨(억제는 감소되고 이에 자율신경계의 과도한 활성) → 섬망과 발작

😀 일반적으로 알코올 금단 증후군은 마지막 음주 후 1-3일에 일어남

 

임상적 특성

• 진정, 활동 항진(빈맥, 빈호흡, 증가된 혈압, 발한)
• 불면, 두통, 구역/구토
• 발작 (보통 금주 후 6-48시간 사이에 발생)
• 진정섬망 (보통 금주 후 48-72시간 사이에 발생; 심한 금단 증상의 특징)
• QT 간격 연장 (따라서 해당 환자에게서 QT 간격 연장시키는 약제 사용 시 주의 요망)

 

예측 인자

• 비슷한 사건의 과거력
• vasopressin 증가 & catecholamine 활동의 증가 → 전해질 변화(특히 저칼륨혈증)
• 혈중 homocystein 농도 : 만성 알코올 사용 시 증가

 

치료

알코올 금단 증후군

발작 치료

 

Benzodiazepine계 약물 

메커니즘 : GABA-A 수용체 결합 → chloride 이온의 유입 증가 → neuronal excitability 억제 (ethanol과 비슷한 억제 효과) 

 

Use and discontinuation of hypnosedative medications in geriatric inpatients 2002

 

- 알코올 금단과 관련된 발작의 재발 예방에 효과적

- 하지만 발작 조절/예방을 제외하고는 다른 약제와 비교하여 우수성 근거는 충분치 않음

-  알코올 금단 증후군에서 일차적 및 이차적 발작 예방

- BZD계 약물의 선택

• 일반적으로는 diazepam이 권고되지만 노인/심각한 간질환 환자에서는 상대적으로 반감기가 짧고 활성 대사체가 없는 lorazepam이 선호됨
• 노인 환자 : renal/hepatic clearance↓⇒ BZD에 더 sensitive & 축적 가능성, 다약제 복용 가능성이 크므로 DDI 고려∴ 초기 MD의 절반으로 감량하여 시작, short acting BZD 사용 고려

 

 

 

-  BZD계 약물 regimen

① loading dose regimen : 장기간 작용하는 BZD계 약물을 고용량 사용 (빠른 진정 도달 & 느린 효과 소실)

ex) diazepam 10-20 mg or chlordiazepoxide [리버티 정 10 MG] 100 mg q1-2hr (평균 3회 반복)

주의 :  과도한 진정 & 호흡 억제

 

② fixed dose regimen : 규칙적인 간격으로 일정 용량 투여, 증상의 정도와 상관없이 과거력을 가진 환자에서 유용, 금단 증상이라고 명확히 진단할 수 없는 기저력이 있는 환자에서 사용할 수 있는 방법

	lexicomp	[1]
diazepam	DAY1 10 mg qid → DAY2 5 mg qid	2-3일 동안 : 60 mg #N → 7-10일 동안 tappering
chlordiazepoxide	DAY1 50 mg bid-qid → DAY2-5 25 mg qid(PRN)	2-3일 동안 : 125 mg #N  → 7-10일 동안 tappering
lorazepam	DAY1 6-8 mg/day #N → DAY2-5 tappering	-

 

③ symptom-triggered treatment : 1시간마다 CIWA-Ar 점수를 평가하여 경계 점수인 10점 미만이 될 때까지 투여 반복, 장점은 치료 기간이 짧고 사용되는 전체 약 용량이 적고 부작용이 적을 것으로 기대됨

	lexicomp	[1]
diazepam	5-10 mg PRN	5-10 mg PRN
chlordiazepoxide	25-100 mg PRN	25-100 mg PRN
lorazepam	2-4 mg PRN	-

*sedation/agitation, critical illness(off label)에서 lorazpeam의 max dose

1회 max dose	4 mg/dose
1일 max dose (권장되는 regimen의 max dose임)	16 mg/day

 

항뇌전증약제

- carbamazepine, valproic acid, gabapentin, topiramate, levetiracetam

- BZD와 비교 시 상대적으로 낮은 진정 효과

- 알코올 유발 발작이 확실하지 않거나 다른 유발 요인이 존재하는 경우 혹은 발작이 빈번한 경우 이 계열 약제를 고려할 수 있음

 

 

😀 난치성 알코올 금단 증후군

: 한 시간 내에 정맥 diazepam이 50 mg 혹은 세 시간 내에 200 mg이 넘어 사용해도 금단 증상이 조절이 부족한 경우

 

 항정신약제

- typical : haloperidol

- 금단 증상 초기(48시간 이내) QT 연장 위험이 크므로 항정신약제(ADR : QT 연장) 사용 시 이를 고려

- atypical 항정신약제는 상대적으로 QT 연장 위험이 낮음

- 금단 증상의 후기에 발생하는 흥분, 섬망, 환각 등이 BZD계 약제로 잘 조절되지 않을 때 add on 고려

 

Propofol

- GABA-A 억제 & NMDA 억제

- 난치성일 때만 한정적으로 사용 가능하며 기계 환기 등이 필요하며 중단 후 재발 가능성이 높음

 

Barbiturate계 약제

- phenobarbital : 100-200 mg/hr

- therapeutic range가 좁고 반감기가 길어 최적 용량 맞추기가 어려움

- 중증의 난치성 알코올 금단 증후군에서만 한정적으로 사용 고려

 

α-2 agonist

- dexmedetomidine > clonidine (more potent)

- 교감신경의 과활동 & NE의 분비 감소

- short acting & rapid onset & easy arousability & propofol에 비해 호흡 억제 적음 → 기계 환기 필요 없이 협조 가능한 진정 가능

- GABA inhibitor effect 없기 때문에 BZD계 약제로 조절되지 않는 교감신경의 과활동 감소 목적을 위해 부가적으로 사용하 수 있음

 

기타

- thiamine : Wernicke 뇌병증 증상/징후와의 감별이 어렵기 때문에 예방 차원

- magnesium : 많은 효소의 중요한 보조인자 & 신경전달물질 전달을 억제하는 효과(glutamate와 경쟁 → 과흥분 감소)

 

 

 

reference : 

(1) Heo, Kyoung, et al. "Management of Alcohol Withdrawal Syndrome and Alcohol Withdrawal Seizure." Journal of the Korean Neurological Association 35.3 (2017): 121-128.

(2) Sachdeva, Ankur, Mona Choudhary, and Mina Chandra. "Alcohol withdrawal syndrome: benzodiazepines and beyond." Journal of clinical and diagnostic research: JCDR 9.9 (2015): VE01.

(3) Riss, J1, et al. "Benzodiazepines in epilepsy: pharmacology and pharmacokinetics." Acta neurologica scandinavica 118.2 (2008): 69-86.