Dexmedetomidine vs Propofol: 약제별 특성 비교(comparison)

심장 수술 후 dexmedetomidine이 propofol에 비해 더 좋은 진정제라는 의견은 명확하지 않다. 오늘 소개할 메타 분석에서는 심장 수수 훌 성인 환자에서의 각 약제별 특징을 비교하고자 한다.

 

8개의 연구에서 총 969명의 환자를 대상으로 분석되었다.

dexmedetomidine군에서

- 더 낮은 섬망 위험도 (risk ratio, 0.40;95% confidence interval [CI], 0.24-0.64; P = .0002)

- 더 짧은 기계환기 기간 (hours; mean difference, - 0.95; 95% CI, - 1.26 to - 0.64; P < .00001)

- 더 높은 서맥 (risk ratio 3.17; 95% CI, 1.41-7.10; P = .005)

하지만 저혈압 빈도, 심방세동 빈도, ICU 재원 기간에서는 두 군 간의 유의한 차이가 보이지 않았다.

 

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심장 수술 후 진정제는 술 후 관리에 중요한 구성 요소 중 하나이며 환자의 임상 결과에 중요한 영향을 미친다. 2개의 메타 분석을 포함한 여러 연구에서 dexmedetomidine이 심장 수술 후 합병증 감소와 관련이 있음을 보여준다. 그러나 2개의 메타 분석을 포함한 3개긔 연구에서 propofol과 직접 비교는 하지 않았다.

direct 비교

1) G. Djaiani, N. Silverton, L. Fedorko, J. Carroll, R. Styra, V. Rao, et al. Dexmedetomidine versus propofol sedation reduces delirium after cardiac surgery: a randomized controlled trial. Anesthesiology, 124 (2016), pp. 362-368 2) J.R. Maldonado, A. Wysong, P.J. van der Starre, T. Block, C. Miller, B.A. Reitz. Dexmedetomidine and the reduction of postoperative delirium after cardiac surgery Psychosomatics, 50 (2009), pp. 206-217

not direct

1) Y.Y. Lin, B. He, J. Chen, Z.N. Wang. Can dexmedetomidine be a safe and efficacious sedative agent in post-cardiac surgery patients? A meta-analysis. Crit Care, 16 (2012), p. R169 1) F. Ji, Z. Li, H. Nguyen, N. Young, P. Shi, N. Fleming, et al. Perioperative dexmedetomidine improves outcomes of cardiac surgery. Circulation, 127 (2013), pp. 1576-1584 1) J. Geng, J. Qian, H. Cheng, F. Ji, H. Liu. The influence of perioperative dexmedetomidine on patients undergoing cardiac surgery: a meta-analysis. PLoS One, 11 (2016), p. e0152829

현재 지침(2013 SCCM의 PAD 가이드라인)에서는 기계 환기가 필요한 성인 중환자의 임상 결과를 개선하기 위해 benzodiazepine보다는 propofol or dexmedetomidine을 선호하고 있다.

 

 

 

1) 섬망

 

2) 저혈압

 

3) 심방세동

 

4) 서맥

 

5) 기계 환기 기간

 

6) ICU 재원 기간

 

 

각 비교에 포함된 연구의 수가 적기 때문에 출판 편향(publication bias)*을 평가할 수 없었다. 민감도 분석(the studies with “low risk” of “random sequence generation” and “allocation concealment”)를 통해 섬망이나 삽관 기간의 결과에는 최소한의 변화가 생겼지만 서맥 발생률은 두 군간의 차이가 없는 것으로 확인되었다.

 

* 출판편향 (실험이나 연구 결과가 출판 또는 배포의 여부에 영향을 미치는 것)

 

 

토의

 

섬망은 급성 정신 질환으로 의식, 주의력, 인식의 변화를 수반한다.

덱스메데토미딘의 몇 가지 특정 특성은 POD 예방에 다음과 같은 영향을 미칠 수 있다. 덱스메데토미딘은 중환자에서의 수면 질을 개선하고, opioid-sparing effect를 가지며, 항콜린 활성이 낮으며, 염증 반응을 약화시킨다.

반대로 γ-aminobutyric acid type A receptor(GABA-A receptor)를 증강시키는 작용을 하는 프로포폴은 delirium 발생 및 악화에 관여하였다.

 

덱스메데토미딘의 일반적인 부작용은 저혈압과 서맹이다. 연구 결과 덱스메데토미딘 군에서 저혈압 발생률이 높았지만 임상적으로 유의한 차이는 없었다.(33.3% vs 30.2%, P = .33)

하지만 덱스메데토미딘이 프로포폴에 비해 더 높은 서맥을 유발하였다.(9.3% vs 2.9%, P = .005)

흥미롭게도, 민감도 분석에서는 무작위 시퀀스 생성과 할당 은폐의 위험이 낮은 연구(with low risk of random sequence generation and allocation concealment)에서 서맥의 발생률이 두 가지 치료법 간에 차이가 발견되지 않았다. 

 

심방세동은 심장 수술 후 가장 흔한 합병증으로, 덱스메데토미딘이 myocardial ischemia-reperfusion injury을 감소시키고 심근의 관류를 호전시키고 카테콜아민의 감소시킨다는 연구가 있다 하지만 이번 연구에서는 프로포폴과 비교 시 심방세동 발생률의 유의한 차이는 발견되지 않았다.

 

따라서 덱스메데토미딘은 프로포폴과 비교했을 때 심장 수술 후 환자의 진정에는 더 나은 선택이 될 수 있다. 하지만, 우리는 여전히 덱스메데토미딘에 의한 저혈압과 서맥의 위험에 대해 경계해야 한다. 또한 심장수술 후 환자에게 덱스메데토미딘 진정제의 임상적 장점을 확인하기 위해서는 고품질의 대규모 RCT가 여전히 필요하다.

 

reference:

1) Liu, X., Xie, G., Zhang, K., Song, S., Song, F., Jin, Y., & Fang, X. (2017). Dexmedetomidine vs propofol sedation reduces delirium in patients after cardiac surgery: a meta-analysis with trial sequential analysis of randomized controlled trials. Journal of critical care, 38, 190-196.