헬리코박터 제균요법과 유산균, clarithromycin 내성 제균요법

헬리코박터 제균요법

헬리코박터 제균요법의 regimen에 대해서는 다음 포스팅에 정리되어 있다.

https://gimi-drug.tistory.com/437

헬리코박터 파이로리 제균 요법, Helicobacter pylori Infection, 신부전 or 투석 환자

 

 

표준요법과 동시치료

표준요법(for 14 days)			동시치료 시 추가 (for 10 days)
PPI or P-CAB (only Tegoprazan; 케이캡정) 1일 2회	아목시실린 캡슐 500 mg X 2정 1일 2회	클래리트로마이신 정 500 mg X 1정 1일 2회	후라시닐 정 250 mg X2정 1일 2회

 

 

clarithromycin 내성이 있을 때

metronidazole을 근간으로하는 삼제 요법 (PAM; ppi. amoxicillin, metronidazole)을 선택할 수 있으나 동시에 존재할 수 있는 다제 내성균, 특히 metronidazole의 내성을 동시에 가지고 있는 경우가 높은 지역에서는 14일 동안 bismuth를 근간으로 하는 사제요법을 선택할 수 있다.

하지만 bismuth(데놀 정)이 포함된 regimen의 경우 복용법도 복잡하고 부작용도 많아 잘 사용되지 않고 있음

데놀 정

2020 헬리코박터 파일로리 감염 임상진료지침

결국 2020 임상진료지침을 보면 clarithromycin 내성 환자에 대한 명확한 진료 기준이 없는 실정이다. 앞으로의 RCT 결과에 근거하여 수립해야함을 명시하고 있다.

136번 reference에서 사용된 증량된 metronidazole은 500 mg tid에서 증량한 PAM regimen(for 7 days)에서 clarithromycin 내성균주의 ITT 제균율 55.4%였다.

 

 

 

 

헬리코박터 제균요법 부작용

헬리코박터 제균약을 복용한 경우, 복용하지 않은 경우에 비해 전반적인 부작용은 25%(95% CI: 0.2-0.3)

• 무른변이나 설사: 7%
• 쓴맛이나 금속맛: 9%
• 오심, 구역질: 3%

 

 

https://bktimes.net/detail.php?number=26778&thread=06r01 

보건타임즈

https://www.doctorsnews.co.kr/news/articleView.html?idxno=63406 

헬리코박터 치료 유산균 병행하면 '효과' - 의협신문

 

 

🤷‍♀️헬리코박터 제균요법을 하면서 나타나는 설사와 같은 부작용을 완화시키기 위해 100억 유산균 제제를 먹으라고 했다는 말을 듣고 유산균제제를 복용하면 정말 도움이 될 것인가에 대한 의문이 생겼다.

 

 

 

실제 임상 시험에서 유산균 제제와 병용 시, 더 높은 제균율, 더 적은 부작용 발생이 입증되었다.

유산균 제제 단독으로 사용하였을 때는 장내 세균총 정상화에 도움이 되는 것을 입증하였으나, 헬리코박터 제균에는 큰 개선은 보이지 않았다.

 

 

2012년 문헌에 의하면 특히 saccharomyces boulardii가 보조제로서 효과가 입증되었는데 국내 연구에서 1주일간 1차 표준치료와 병용하고 4주간 투여를 더 한 군에서 그렇지 않은 군보다 제균율 ITT가 의미있게 높았다.

메타분석에서도 S.boulardii가 제균율을 의미 있게 증가시킬 뿐만 아니라 부작용 특히 설사도 감소시켰다.

 

saccharomyces boulardii

 

그 밖에는 Lactobacillus acidophilus를 추가하였을 때 효과가 없다는 문헌도 있지만 국내 메타분석에서 제균율을 의미 있게 증가시키고 부작용을 감소시켰다.

Lactobacillus acidophilus

 

 

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아래는 균주에 따른 효능표! 

 

 

질환 별 효과있는 균주 혼합물

PloS one  13.12 (2018): e0209205.

 

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Forest plot of relative risks of Helicobacter pylori eradication by probiotic mixture groups compared to control groups. Eight-strain mix contains: Lactobacillus acidophilus, L. casei rhamnosus, L. plantarum, L. reuteri, L. salivarius, L. sporogenes, B. infantis, B. longum.

B: Bifidobacterium; Bl: B. longum; CI: confidence interval; Ef: Enterococcus faecalis; L: Lactobacillus; La: L. acidophilus; Lc: L. casei; L helv: L. helveticus; L rhamn: L. rhamnosus; RR: relative risk.

 

 

Forest plot of relative risks for any adverse events by probiotic mixture groups compared to control groups. Eight-strain mix contains: Lactobacillus acidophilus, L. casei rhamnosus, L. plantarum, L. reuteri, L. salivarius, L. sporogenes, B. infantis, B. longum. B: Bifidobacterium; Bl: B. longum; CI: confidence interval; Ef: Enterococcus faecalis; L: Lactobacillus; La: L. acidophilus; Lc: L. casei; L helv: L. helveticus; L rhamn: L. rhamnosus; RR: relative risk.

 

 

• 유산균 추가 시 제균율 상승 : L. acidophilus와 B. animalis 혼합물의 경우 92%, L. helveticus와 L. rhamnosus 혼합물의 경우 96%
• 제균율 >90%를 달성한 다중 균종 유산균을 사용했으며, 유산균의 선량은 일반적으로 높았으며(이 실험의 67%가 10¹⁰cfu/day(백억)를 사용함) 67%가 3-5주 동안 유산균을 사용

 

 

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🤷‍♀️ 결론

유산균제제는 너무 다양하고, 균종도 다양하기 때문에 합의된 결론을 도출하기가 아주 어렵다. 사실상 임상시험을 통해 유산균의 병용이 효과적이라고 도출되었지만 실험 설계단계에서 헬리코박터의 내성 등의 변수가 너무 많다.

아무튼 이런저런 한계점에도 불구하고 헬리코박터 제균요법 시 설사와 같은 위장관 부작용이 크기 때문에 부작용을 감소시키고 제균율 상승을 기대해보기에 유산균 제제의 추가는 도움이 될 것으로 예상된다. 

어떤 유산균울을 고를 것이냐는 포스팅에서 정리한 균주 혼합물을 중점으로 추천하되, 비용효과적인 면(100억 유산균은 비싼편) 역시 고려되어야 할 것이다.

 

 

 

reference:

1) 대한상부위장관 헬리코박터학회 위염 임상진료지침

2) Seo, Seung In, et al. "Helicobacter pylori eradication according to sequencing-based 23S ribosomal RNA point mutation associated with clarithromycin resistance." Journal of Clinical Medicine 9.1 (2019): 54.

3) 김연지, and 정우철. "Clarithromycin 내성의 진단과 헬리코박터 제균 치료." The Korean Journal of Helicobacter and Upper Gastrointestinal Research 19.4 (2019): 225-230.

4) Mestre, Andrea, et al. "Role of Probiotics in the Management of Helicobacter pylori." Cureus 14.6 (2022).

5) 송현주. "헬리코박터 제균 치료의 현재와 미래-제균 치료의 미래." The Korean Journal of Helicobacter and Upper Gastrointestinal Research 12.4 (2012): 232-236.

6) Sniffen, Jason C., et al. "Choosing an appropriate probiotic product for your patient: An evidence-based practical guide." PloS one 13.12 (2018): e0209205.