NOAC의 적응증, 항응고 치료의 최신지견

심방세동(Atrial fibrillation, AF)이란?

심방 → 정맥혈 → 심실 → 심장 밖

이때, 심방세동은 심방이 불규칙적이고 가늘게 빠른 속도로 떨게 되는 병이다. 

심방 세동 상태로 오랜 시간 유지될 경우, 혈액이 저류되어 혈전이 생기고 이것이 혈관을 막는 혈전색전증을 유발한다. 이것이 뇌혈관을 막아 생기는 뇌경색(Cerebral infarction)을 일으킬 위험이 5배나 된다.

 

NOAC의 적응증

따라서 심방세동 환자에게서는 뇌경색 및 전신 색전증을 예방하는 목적으로 항응고 치료를 시작한다.

 

 

NOACs doses used in large scale randomized trials in patients with non-valvular atrial fibrillation

성분명	용량
dabigatran(RE-LY)	150 mg bid 110 mg bid (특히 출혈의 위험이 증가될 수 있는 환자)
rivaroxaban(ROCKET AF)	20 mg qd ※ CrCl 30-49 mL/min : 15 mg qd
apixaban(ARISTOTLE)	5 mg bid ※ 나이≥80세, 체중 ≤60kg, SCr ≥1.5 mg/dL 중 2개 이상 만족시 : 2.5 mg bid
edoxaban(ENGAGE AF)	60 kg 초과 : 60 mg qd 60 kg 이하 or CrCl 15-50 mL/min or p-gp inhibitor 병용 : 30 mg qd

 

현재 국내 및 외국에서 NOAC은 비판막성 심방세동에서의 뇌졸중 예방을 위한 허가 밖에 없다. 하지만 인공 기계 판막 또는 중등도 이상의 승모판 협착증을 가진 환자에게서만 그 효과가 입증되지 않았으므로 ☝이를 제외한 모든 판막 질환에서는 효과를 기대할 수 있다.

 

valvular heart disease and condition	eligibility for NOAC use
Mechanical prosthetic valve	contraindicated
Mitral stenosis(moderate to severe)	contraindicated
Other native valvular disease (mild-moderate aortic stenosis or regurgitation degenerative mitral regurgitation 등)	indicated
Aortic stenosis, severe	limited data
Bioprosthetic aortic valve, > 3 months postOP	indicated
Bioprosthetic mirtral valve, > 3 months postOP	indicated, except rheumatic mitral stenosis
Mitral valve repair, > 3 months postOP	indicated
percutaneous transluminal aortic valvuloplasty(PTAV) & transcatheter aortic valve implantation(TAVI)	limited data
Hypertrophic cardiomyopathy	few data, but may be eligible

 

 

대부분의 환자의 경우 특정 NOAC를 추천할 근거가 없으나, 특정 환자군에서는 특정 NOAC을 사용하는 것이 적합하므로 이를 추천한다.

-다음-

1. 관상동맥 질환 환자(stable coronary artery disease)
2. 말초혈관 질환 환자(stable peripheral artery disease)
3. 관상동맥 스텐트 삽입술 환자(percutaneous coronary intervention and stenting)
4. 심율동 전환술을 하는 환자(cardioversion)
5. 심방세동 전극도자 절제술시 항응고 요법(AF ablation)

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1. Stable coronary artery disease(CAD)

1. NOAC(모든 약제 가능)
2. 개인적인 위험도 분석과 질환 진행 정도에 따라 aspirin 추가 가능
   
   심방세동 → 심근경색 위험도 증가
   ∴ 심방세동 환자에서 관상동맥 질환이 발생하였을 때 항혈소판약제 + 항응고제 동시 사용
   → 출혈 risk ▲
   
   post hoc analysis from the RE-LY trial
   

- warfarin보다  NOAC이 더 효과적이라는 명확한 보고가 없음
- dabigatran의 심근경색 위험도에 대해서는 neutral/negative result가 있으므로 controversial 

 

2. stable peripheral artery disease(PAD)

1. CHA2DS2-VAS score 기준
2. without stent CHA2DS2-VAS score ≥2 : 항응고 단독 요법
3. 2중 항혈소판약제를 포함한 복합 요법(3제 요법의 경우 제한적으로 (1개월 이내) 사용)
   
   

AF risk factor ⊃ 말초혈관질환
심방세동 및 말초혈관 질환이 있는 환자에서 NOAC의 연구는 아직 많지 않음

ROCKET AF : PAD가 있을 때 rivaroxaban의 사용시 주요/비주요 출혈 위험이 warfarin 복용에 비해 더 커질 수 있음

ARISTOTLE : apixaban을 사용하였을 때, 출혈 부작용이 PAD 없는 환자에게서 유의한 감소가 있었지만 PAD가 있는 환자에게서는 유의한 감소를 보이지 않음

항혈소판제와의 병용은(CAD or stent 시술) 매우 제한적으로 시행 & 1개월 이내(제한적)
NOAC 사용시 저용량 NOAC 추천

 

3. PCI & stenting

1. warfarin or NOAC 모두 가능
2. 3제 요법(항응고제 + aspirin + clopidogrel) → <일정 기간> → 2제 요법(항응고제 + clopidogrel(선호)) → <1년뒤> → 항응고제 단일 요법
3. 3제 요법시에는 저용량 NOAC 추천 : dabigatran 110 mg bid, rivaroxaban 15 mg qd, apixaban 2.5 mg bid, edoxaban 30 mg qd

* 3제 요법시 prasugrel or ticagrelor은 clopidogrel과 비교하였을 때 출혈 위험이 높고 근거가 불충분하기 때문에 추천되지 않음

PIONEER-AF PCI : warfarin에 비해서 rivaroxaban 두 용량(15 mg qd vs 2.5 mg bid)에서 출혈 발생률이 낮았다. 하지만 rivaroxaban 2.5 mg bid는 AF for prevention of stroke를 위해 추천되지 않음

-2019 대한항부정맥 update 지침이 있음- 

 

4. Cardioversion

1. 1차 선택 warfarin
2. NOAC은 warfarin 대신 안전하고 효과적으로 사용될 수 있으며 약물 사용 기간을 단축시킬 수 있음.

일반적으로 AF 지속시간이 48 시간 이상이라면 최소 3주간 항응고요법 → 심율동 전환 → 이후 4주 동안 항응고요법 지속
X-VeRT : rivaroxaban vs warfarin 비교 연구에서 항응고요법 시작부터 심율동 전환 시행까지의 기간은 24일 vs 34일 (p<0.001)

 

5. AF ablation

1. 1차 선택 : warfarin
2. 2차 선택 : dabigatran, apixaban, rivaroxaban (not endoxaban)
3. 3차 선택 : heparin bridge therapy를 이용하여 warfarin 복용
   

전극도자 절제술은 증상이 있는 심방세동 환자의 치료 방법 중 하나로 시술 환자의 1-5%가 혈전 색전증 합병증이 나타남.
병리기전이 불분명하기 떄문에 항응고 치료로 예방이 가능할 것인지는 확실치 않음.

전극도자 절제술 이후 항응고 치료에 대해서는 현재까지 잘 기획된 연구 결과가 없기 때문에 율동 조절에 대한 결과 여부와 상관없이 일반적인 권고사항을 따라야 함.
- 시술 중 Unfractionated Heparin ACT 300 sec 이상 target으로 투여
- 시술 후 최소 8 wk 이상 항응고치료 유지

 

 

 

reference : 

(1) terms.naver.com/entry.nhn?docId=2108371&cid=63166&categoryId=51023

(2) 2018 대한부정맥학회 심방세동 환자에서 항응고제의 적합한 선택 및 용량 권고안: 특수 상황과 고위험군 환자