steroid 고용량 요법: methylprednisolone for patients with acute traumatic spinal cord injuries

methylprednisolone & acute traumatic spinal cord injuries

이전에 발표된 acute traumatc spinal cord injury에서 methylprednisolone(MPS)의 사용은 quality of evidence의 신뢰도를 언급하지 않았고, 최근에 새로운 primary study들이 발표되었다.

 

traumatic spinal cord injury에서 MPS의 사용은 motor recovery의 향상을 도와주지만 부작용 위험도 커진다.

 

 

 

 

 

Motor recovery

👌 MPS was not associated with a significant motor score improvement at short-term follow-up according to evidence from two RCTs (414 participants; MD, 1.19; 95% CI, -2.33 to 4.71; p = 0.51; heterogeneity, p = 0.23, I2 = 30%; low confidence) and five observational studies (308 participants; MD, 3.04; 95% CI, -2.81 to 8.90; p = 0.31; heterogeneity, p < 0.05, I2 = 77%; very low confidence; Fig. 2A).

: 단기간 follow-up 상 motor score의 개선이 유의미하게 나타나지 않음

 

👌 MPS was also not associated with a significant motor score improvement at long-term follow-up according to evidence from two RCTs (335 participants; MD, -1.11; 95% CI, -4.75 to 2.53; p = 0.55; heterogeneity, p = 0.52, I2 = 0%; low confidence) and two observational studies (528 participants; MD, 1.37; 95% CI, -3.08 to 5.83; p = 0.55; heterogeneity, p = 0.26, I2 = 22%; very low confidence; Fig. 2b).

: 장기간 follow-up 상 motor score의 개선이 유의미하게 나타나지 않음

 

👌 According to evidence from RCTs, MPS initiated within 8 h of injury was associated with a significant motor score improvement at short-term follow-up (250 participants, two studies; MD, 4.46; 95% CI, 0.97–7.94; p = 0.01; heterogeneity, p = 0.81, I2 = 0%; low confidence), but not at long-term follow-up (177 participants, two studies; MD, 1.97; 95%, -7.78 to 11.73; p = 0.69; heterogeneity, p = 0.16, I2 = 50; low confidence; Appendix 4)

: RCT에 의하면 수상 8시간 이내 MPS 치료 시 유의한 motor score 개선이 short term follow up 때 나타남

 

👌 According to evidence from observational studies, MPS initiated within 8 h of injury was not associated with a significant motor score improvement at short-term follow-up (275 participants, four studies; MD, 4.48; 95% CI, -2.49 to 11.45; p = 0.21; heterogeneity, p < 0.05, I2 = 81%; very low confidence) or long-term follow-up (224 patients, one study; MD, -1.80; 95% CI, -8.79 to 5.19; p = 0.61; very low confidence)

: observational study에 의하면 수상 8시간 이내 MPS 치료시 유의한 motor score 개선이 short-term follow-up때 혹은 long term follow-up때 나타나지 않음

 

👌👌 RCT의 낮은 품질을 가졌다고 할 수 있는데 그 이유는 다음과 같다. → because of study design, risk of bias, and imprecision

 

Adverse effect

🖐 각 연구에서 나타났던 부작용은 다음과 같다

• sepsis
• penumonia
• decubitus ulcer
• urinary tract infection
• venous thromboembolism
• surgical site infection
• gastrointestinal bleeding

이 중 gastrointestinal bleeding와 total ADR 비율만 observational study에서 p<0.05로 control 그룹과 유의하게 차이가 났다. (RCT study에서는 두 항목다 통계적 차이는 보이지 않음)

 

 

NASCIS Ⅱ regimen

injury 8시간 이내 시작해야함

 

🖐 30 mg/kg IV (over 15 min) → 45 min동안 경과관찰 → a 23-h infusion at 5.4 mg/kg per hour (for 24-48 hr)

 

NASCIS III regimen

48시간 vs 24시간 high dose MPS에 대한 연구가 진행되어 현재는 다음과 같이 권고하고있다.

 

48시간 infusion을 추천하지 않는 이유는 24시간 infusion군보다 severe pneumonia/sepsis의 risk가 더 커지기 때문이다.(P = .07)

 

 

다음은 2014년에 정리 결과이다.

"48시간 투여를 권고하지 않는다"라는 입장의 논문은 2017년 발표된 것이기 때문에 그 사이에 risk에 대한 추가 연구가 더 밝혀졌을 것이라 예상된다.

해당 표는 method를 정리하기 위한 참고자료이다.

 

 

 

희석/투여 방법

 

 

 

 

 

해당 논문에서는 아주 고농도로 mix 해서 투여를 하였다. 하지만 injectable book에 의하면 너무 낮거나 높은 농도에서 안정성이 오히려 더 불안해지기 때문에 fluid restriction 해야하는 상황이 아니라면 20mg/mL 이하의 농도를 맞추어서 투여하는 것이 추천되지 않을까 생각한다.

만약 fluid restriction해야하는 상황이라면 고농도로 희석하되 interval 시간을 짧게 바꾸는 것도 고려해 볼 수 있겠다.

ex) 5.4 mg/kg/hr q8h

 

 

reference : 

(1) Fehlings, Michael G., et al. "A clinical practice guideline for the management of patients with acute spinal cord injury: recommendations on the use of methylprednisolone sodium succinate." Global spine journal 7.3_suppl (2017): 203S-211S.

(2) Hall, Edward D., and Joe E. Springer. "Neuroprotection and acute spinal cord injury: a reappraisal." NeuroRx 1.1 (2004): 80-100.

(3) Evaniew, Nathan, et al. "Methylprednisolone for the treatment of patients with acute spinal cord injuries: a systematic review and meta-analysis." Journal of neurotrauma 33.5 (2016): 468-481.

(4) Bracken, Michael B., et al. "Methylprednisolone or naloxone treatment after acute spinal cord injury: 1-year follow-up data: results of the second National Acute Spinal Cord Injury Study." Journal of neurosurgery 76.1 (1992): 23-31.

(5) Fehlings, Michael G., Jefferson R. Wilson, and Newton Cho. "Methylprednisolone for the treatment of acute spinal cord injury: counterpoint." Neurosurgery 61.CN_suppl_1 (2014): 36-42.