corticosteroid tapering 기간, 방법

cortisol 분비 메커니즘

🌱 건강한 사람 : 스트레스를 받지 않는 상황에서 뇌하수체에서 분비되는 corticotropin의 영향을 받아 diurnal pattern으로 조절됨. 분비된 cortisol에 의해 시상하부와 뇌하수체에 negative feedback 작용을 함. [figure 1A]

정상 상태에서 free cortisol의 비율은 <10% 임.

🌱 중증의 감염, 외상, 화상 등의 환자 : cortisol의 생산량이 증가됨. [figure 1B]

⇒ acute illness 상황에서 corticosteroid의 단백결합이 빠르게 감소됨.

⇒ 염증 위치에서의 free cortisol의 수치가 증가됨.(by neutrophil elastase; 단백 결합을 절단함)

⇒ 뿐만 아니라 분비된 cytokine에 의하여

(1) peripheral cortisol metabolism의 변화로 cortisol level을 증가 & (2) glucocorticoid receptor의 affinity 증가

💊 결과적으로 acute illness 상황에서 정상적인 corticosteroid 반응이 손상됨. [figure 1C]

🌱주의사항

👉 비정상적인 스트레스 상황에서 steroid 요법을 받고 있는 환자들의 경우, 스트레스를 받는 동안이나, 스트레스 전•후에 속효성 steroid(ex hydrocortisone)의 용량 증가가 권고

🌱hypothalamic-pituitary-adrenal axis suppression 위험 인자

1) HIV 환자 ; threshold for testing should be low.

2) 경구 피임약 복용 환자 ; threshold for testing should be high ; since synthetic estrogens increase the level of corticosteroid-binding globulin. Total cortisol levels may thus be elevated to the normal range even when adrenal insufficiency is present.

Hypothalamic-Pituitary-Adrenal Axis suppresion

👉 약리적 용량의 steroid를 장기간 투여하면 Hypothalamic-pituitary-adrenal suppression(이차성 부신피질부전)가 발생할 수 있음. 부신피질부전이 나타나는 기간과 그 정도는 환자 개인마다 다름(투여량/빈도/시간/치료기간에 의존적)

내인성/외인성 glucocorticoid → negative feedback → HPA axis → CRH(corticotropin-releasing hormone) 생성 억제 & ACTH(pituitary corticotropin) 분비 억제 → 부신피질의 atrophy & cortisol 분비능 저하 위의 그래프를 통해 prednisone에 더 오랜 시간 영향을 받을 수록 side effect risk가 커짐 (오래 복용하든 clearance가 감소되어 오랜 기간 노출되든)

👉 갑작스러운 steroid 중단으로 급성 부신부전이 발생할 수 있음 → 예방하기 위해 tapering method 추천됨

일반적인 tapering이 요구되는 용량/기간

: (methylprednisolone으로써) >16 mg/day or 3주 이상 ≥4 mg/day [2]

: receiving more than 30 mg of hydrocortisone per day (or 7.5 mg of prednisolone or 0.75 mg of dexamethasone per day) for more than three weeks [4]

: more than 40 mg prednisolone (or equivalent) daily for more than one week [5]

; repeated GC doses in the evening

; GCs for more than three weeks

; a short course of GCs within one year of stopping long term GC therapy

; or have other risk factors for adrenal suppression.

cf) CINV 관리를 위해 투여되는 dexamethasone의 경우, 매우 고용량 투여되지만 tapering method 사용하지 않음

ex) high emetic risk IV chemotherapy

(aprepitant + 5-HT3 RA + steroid regimen) DAY1 : dexamethasone 12 mg/day PO/IV qd → DAY 2,3,4 : dexamethasone 8 mg/day PO/IV

다양한 corticosteroid tapering method

결론 :

• There is a paucity of clinical evidence to support any particular regimen of glucocorticoid tapering.
• tapering method는 명확하게 정해진 것이 없고 개별 환자의 반응과 기저력 등을 종합적으로 판단하여 계획.

🥦 10-20% 정도씩 감량 방법

prednisone 용량	방법
>40 mg/day	매 1-2주 마다 5-10 mg/day 씩 감량
20-40 mg/day	매 1-2주 마다 5 mg/day 씩 감량
10-20 mg/day	매 2-3주 마다 2.5 mg/day
5-10 mg/day	매 2-4주 마다 1 mg/day
<5 mg/day	매 2-4주 마다 0.5 mg/day

🥦 with regards to tapering, they advise rapid reduction to a physiological GC dose (7.5 mg prednisolone daily or equivalent), and slow reduction thereafter. However, our study suggests that the evidence base supporting these recommendations is not robust. [5]

🥦 acute illness 환자에서 adrenal insufficiency 이거나 의심 시 corticosteroid 보충 방법과 그 이후 tapering method

🥦 다양한 문헌에서의(systematic review) tapering method

reference :

1) 약품설명서

2) lexicomp

3) uptodate

4) Cooper, Mark S., and Paul M. Stewart. "Corticosteroid insufficiency in acutely ill patients." New England Journal of Medicine 348.8 (2003): 727-734.

5) Joseph, Rebecca M., et al. "Systemic glucocorticoid therapy and adrenal insufficiency in adults: a systematic review." Seminars in arthritis and rheumatism. Vol. 46. No. 1. WB Saunders, 2016.