외상성 뇌손상 환자에서의 행동장애 약물 치료; 초조(agitation), 공격적 행동(aggression)

외상성 뇌손상 환자 특징

• 행동장애(흔함)
• 급성기 : 외상 후 기억상실증(post-traumatic amnesia) → 초조/공격적 행동
• 급성기 병태생리 : 뇌 손상 → 신경전달물질체계의 변화/조절곤란(dysregulation) → Dopamine, Norepinephrine (각성/주의력), Choline(기억력) + 신경전달 시스템의 하나의 전달 물질의 단독 문제보다는 다양한 상호작용으로 증상이 나타남
• 회복기 : 주의력, 기억력, 정보처리 능력 및 지각 등의 인지기능의 문제 발생

 

외상성 뇌손상 환자의 약물치료 원칙

1. 적은 용량에서 천천히 증량 : 더 적은 양을 더 오랜 시간에 걸쳐 용량 조절
2. 치료 목표, 효과, 기간에 대한 명확한 계획
3. 임상 증상을 표준화된 척도로 평가
4. 약물 상호작용 주의
5. 한가지 약의 효과가 불완전하면 다른 기전의 약제 추가
6. 목표 증상 악화 시, 마지막에 투여한 약제 감량 or 중단 고려

• 많은 약물 치료가 시도되어왔으나 아직까지 효과가 확실한 약물은 없음
• Although there is no medication that is approved by the FDA specifically for the treatment of aggression, medications are widely used in the management of patients with acute or chronic aggression.[2]; 2006 문헌 기준
• 약물의 금기증을 확인하고 부작용이 적은 약을 선택하는 것이 최선의 방법

 

Class	메커니즘
항뇌전증약제	측두-변연 부위의 과도한 활성 억제
Beta blocker	변연계 모노아민의 과다활동 억제
Dopamine antagonist
monoamine agonist	안와 전두피질(oribtofrontal cortex)과 배측외측전두피질(dorsolateral prefrontal cortex)의 활성도 증가
serotoninergin agent	세로토닌성 활성도를 증가시켜 변역계나 전두엽의 활성을 조절

 

Guidelines for the pharmacologic treatment of neurobehavioral sequelae of traumatic brain injury

🌱 해당 적응증에 따른 약제의 추천 근거는 RCT부터 case report까지 다양함

🌱 한 약제에 관해서도 다양한 data class가 있지만 그 중 하나만 간추려 소개함

 

정서적/불안 개선 관련 약물

적응증	성분명	용량	Data class
Major depression	Amitriptyline	up to 300 mg/day	II
	Desipramine	150–300 mg/day	III
	💕 Sertraline	25–200 mg/day	IIII
	Carbamazepine	600 mg/day	III
Bipolar disorder/mania	Clonidine	150-600 mcg/day	III
	Lithium	900 mg/day	III
	Valproate	750-1000 mg/day	III
Anxiety disorder	Venlafaxine	150 mg/day	III
Psychotic disorder	Olanzapine	5-20 mg/day	III

* Sertraline, escitalopram

- 외상성 뇌손상 환자의 우울증 시 권장되는 약제

- CYP 억제 효과가 가장 적음

- 신경병증 통증있거나 과다 침 분비, 수면 장애와 같은 증상이 있을 때는 TCA 고려

 

* 그 밖에 SSRI/SNRI

- fluoxetine : 외상성 뇌손상 환자에서 불안증의 증가, 발작 밠ㅇ이 보고된 바 있음

- paroxetine : 항무스카린 성질이 강하여 항 콜린 부작용이 더 두드러지게 나타날 있으며, 일반인에게서도 기억력 장애가 보고된 바 있어 뇌손상 환자에게 주의가 필요

 

인지 개선 관련 약물

적응증	계열	성분명	용량	Data class
General cognitive function	Anticonvulsants	Phenytoin	-	I
		Valproate	-	I
		Carbamazepine	400-800 mg/day	III
	Stimulants	Methylphenidate	0.6 mg/kg/day 30 mg/day	II
	Dopamine Enhancers	💕 Amantadine	up to 400 mg/day 100-300 mg/day	III
Deficits in  Attention  and Speed  of Processing	Stimulants	Methylphenidate	0.5-0.6 mg/kg/day 30 mg/day	I
	Cholinesterase  inhibitors.	Donepezil	5-10 mg/day	I
		Physostigmine	2-4 mg tid 3-4.5 mg/day
	Dopamine enhancers	Amantadine	up to 400 mg/day 100-300 mg/day	III
Deficits in  Memory	Cholinesterase  inhibitors.	Donepezil	5-10 mg/day	I
		Physostigmine	2-4 mg tid	II
	Stimulants	Methylphenidate	0.15-0.3 mg/kg bid 0.6 mg/kg/day 30 mg/day	II
	Other agents	Choline	1 g	II
	Vasopressin	Vasopressin	16 or 8 IU/day	III
Deficits in  Executive  Functions.	Dopamine enhancers	Bromocriptine	-	I

 

공격성 행동 관련 약물

계열	성분명	용량	Data class
Beta blocker	💕Propranolol	up to 420 mg/day	II
	pindolol	60-100 mg/day	III
	metoprolol	100 mg bid	III
Stimulants	Methylphenidate	0.3 mg/kg bid	II
Serotonin reuptake inhibitor	Sertraline	25-150 mg/day	III
	paroxetine	20 mg/day	III
Anticonvulsants	Valproate	750-1000 mg/day	III
기타	Lithium	900 mg/day	III
TCA	Amitriptyline	50-150 mg/day	III
	Desipramine	up to 150 mg/day	III
기타	Buspirone	10-45 mg/day	III
	Carbamazepine	400-800 mg/day	III
	Estrogen	1.25 mg/day	III
	Amantadine	up to 400 mg/day	III

* BB

- 외상성 뇌손상 환자의 agitation/aggression 시 권장되는 약제

- propranolol의 경우 심혈관계 문제가 없다면 60 mg/day부터 서서히 증량하여 420 mg/day까지 증량 고려

- 주된 부작용 : 저혈압/서맥/BB 유도 우울증

- 금기 : 천식/만성폐쇄성폐질환 등

 

 

 

 

 

reference:

1) 김현정. "외상성 뇌손상 환자의 행동장애에 대한 약물치료." NeuroRehabilitation 1 (2008): 172-180.

2) Warden, Deborah L., et al. "Guidelines for the pharmacologic treatment of neurobehavioral sequelae of traumatic brain injury." Journal of neurotrauma 23.10 (2006): 1468-1501.