What's VIS?
- vasoactive–inotropic score (VIS)
- ECMO 환자군을 대상으로 vasopressor의 사용 정도를 정량화하여 나타낸 식
- 주로 소아 ECMO 환자의 사망률 등을 평가하는 surrogate outcome으로 사용[1]
- In our analysis, the inotrope score (IS) was calculated as described by Wernovsky (Box 1). We expanded this formula to include other vasoactive agents commonly used in current practice to define a vasoactive–inotropic score (VIS) (Box 1).
Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 44.8 (2020): 1461-1467.
Clinical relevancy statement
Vasoactive and inotropic support(VIS)는 심장 수술 이후 장 허혈 합병증을 유발할 수 있다. 오늘 소개할 연구는 심장 수술 후 경관 영양 방식에 대한 VIS의 영향과 허혈성 장 합병증의 관계를 설명에 초점을 맞추었다. 경장 영양이 공급되는 기간의 1/3 동안 moderate-high VIS가 사용되었지만 경장 영양을 받지 못한 군에 비해 장내 허혈성 장 합병증(ischemic gut complication;IGCx)은 증가하지 않았다.
*VIS = Vasoactive-inotropic support or vasoactive–inotropic score
Introduction
- 다양한 영양 가이드라인에 의해서 심장 수술 후 다양한 임상 상황과 환재 개별 상황을 고려한 영양 위험 평가를 기반으로 영양 요법이 제시됨
- 영양 지원을 통해 영양실조 시 발생할 수 있는 해로운 영향을 방지하고 수술 후, catabolic stress를 감소시키고 면역력을 높여 회복을 촉진함에 목적이 있음
- 개별 환자의 상태(특히 intestinal function)에 기초하여 enteral feeding, parenteral feeding, combined enteral & parenteral feeding이 고려될 수 있음
- 이 중 enteral feeding 즉, 경장 영양은 위장 흡수 능력과 기능이 온전한 환자에게 사용할 수 있으며 위장 기능이 유지될 수 있도록 유지시켜준다는 점에서 parenteral feeding에 비해 선호됨
- 심장 수술 후 환자들은 catabolic stress가 증가될 뿐만 아니라 고용량의 VIS를 필요로 함 ⇨ cardiac hemodynamic과 systemic oxygen delivery에 이점이 있지만 microcirculation에 영향을 끼침으로써 localized imbalance of oxygen delivery의 불균형을 초래할 수 있음
- 수술 후 적절한 영양 공급이 필수적이지만 고용량 VIS로 인한 위장관의 순환 혈류를 감소시켜 허혈성 장폐색 위험성의 증가될 수 있다는 위험성이 존재함 ⇨ 하지만 VIS에 의한 장내 공급 영향을 조사한 연구는 거의 없음
- NUTRIREA‐2 study에서 고용량의 vasoactive support와 full tube feeding(TF) 받는 환자에서 위장관 합병증으로 이어질 수 있음
Patients and methods
- With the approval of the Johns Hopkins Medicine Institutional Review Boards, we retrospectively reviewed adult cardiac surgery patients at our institution from December 2014 to June 2017
- We used the VIS score (VISS) to quantify the amount of cardiovascular support received by cardiac surgery patients receiving TF.
- Patients receiving high VIS (VISS > 10) receive only trophic feeds.
- We further stratified VIS into 4 categories of support: None (VIS 0), Low (0 < VIS < 5), Moderate (VIS ≥ 5 but < 10), and High (VIS ≥ 10).
- We performed a chart review to determine all cardiac surgery patients with postoperative IGCx. based on operative notes, imaging, as well as autopsy results to determine the type of infarct (diffuse vs focal), excluding enteral feeding as a possible etiology for cases in which focal gut ischemia was most consistent with an embolus.
| NE로 환산 시(2021.10.19 수정) | ||||
| 기준 | None (VIS 0) | Low (0 < VIS < 5) | Moderate (VIS ≥ 5 but < 10) | High (VIS ≥ 10) |
| NE (mcg/kg/min) | 0 | 0-0.05 | 0.05-0.01 | 0.01 |
Results
- 총 3088명의 심장 수술 환자 중 8%(n=248) 명이 TF(tube feeding)을 필요로 함
- TF 요구 환자는 남성인 경향이 있었으며 만성 폐질환과 이전의 cardiac intervention 경향이 있으며, 그 밖에 수술 전 SCr, WBC, T.bilirubin 더 높은 경향을 보임. 그 밖의 차이는 Talbe 1 참조
- 수술 이후 ICU 재원 기간과 병원 재원 기간이 TF군에서 더 길었으며 병원 내 사망률(hospiral mortality)이 9배 높았음
- 연구 기간 동안 11명의 환자가 허혈성 장 합병증(IGCx)를 경험하였음
- 11명 중 8명(73%)이 사망함(Table 3)
- 11명 중 6명은 high VIS(55%), 2명은 moderate VIS(18%), 3명은 low VIS(27%)
- VIS 증가됨에 따라 energy goal met과 protein goal met이 감소됨(p=0.45)
- 이러한 차이가 모든 VIS군간에 걸친 one way ANOVA 분석에 의해 통계적 유의성에 도달하지는 못했지만 다중 t-test를 사용하여 별도로 분석함으로써, non-VIS와 low-VIS군 사이에 차이가 없다는 사실이 인정됨(= Although this difference did not reach statistical significance by one‐way ANOVA across all VIS groups, again by separate analysis of the various VIS groups using multiple t-tests, it was similarly determined that the lack of significance once again rested on the fact that there was no difference between VIS groups None and Low.)* 오역이 있을 수도 있음
- 하지만 다른 군간의 비교에서는 유의한 차이가 보였음(p <0.05)
Discussion
- 수술 후 TF와 vasoactive support 받는 환자군에서 다양한 합병증(diarrhea, aspiration, fistula formation, and ischemic bowel necrosis)이 발생함
- 장내 발생하는 허혈성 장괴사는 다인자가 관여되는 복합적 결과의 산물임(systemic hypoperfusion in combination with the increased energy demands placed on the intestinal mucosa)
- 결과 중 VIS 증가에 따라 energy goal met과 protein goal met이 감소된 이유는 VIS 증가에 따른 metabolic demand on the gut의 증가를 우려하였기 때문으로 생각됨 (Most likely, and corroborated by direct questioning, the lower rates of delivery were due to concern for placing too high a metabolic demand on the gut of patients as they received increasing amounts of VIS.)
- 그럼에도 불구하고, moderate-high VIS군은 일반적인 trophic feed(10 cc/hr)보다 2-3배 높은 속도의 TF(23-31 cc/hr)를 공급받음
- IGCx는 EN 유무에 상관없이 두 모집단 모두 흔치 않았음
- 결과적으로 11명 중 7명은 embolic 관련 intestinal infarct임
- The low rate of this type of diffuse IGC in the patients receiving enteral nutrition, 1 in 249, or 0.4%, as compared with the non‐TF group, 3 in 2839 patients, or 0.1%, suggests that nutrition support in this cardiac ICU, given as described, accomplished enteral feeding to patients requiring moderate to high vasoactive support with no apparent increased risk of gut ischemia.
- Despite exposure to moderate to high VIS with its associated increased risk of gut ischemia, patients received the potential benefit of enteral nutrition support.
Limitation
EN군과 EN하지않는 군에서의 위험 프로필 차이가 있음
Furthermore, it must be acknowledged that it is possible that an increase in metabolic demand, as a result of our TFs, could present as a focal infarct rather than diffuse ischemia.
To the degree that we are incorrect in our interpretation of the pathology seen, our results could be biased in favor of enteral feeding.
Conclusion
This study provides evidence that if enteral nutrition is delivered as we delivered it, its potential benefits need not be withheld from the postoperative cardiac surgery patient for fear of exacerbating intestinal hypoperfusion and ischemia. = 허혈 악화를 우려하여 EN을 보류할 필요가 없다는 증거를 제공함
This study is a call to arms for better prospective trials to be undertaken in the more critically ill, high VIS cardiac surgery patient to better determine the safety and benefit that can be derived from the delivery of goal nutrition support.
reference:
1) McIntosh, Amanda M., et al. "Validation of the vasoactive-inotropic score in pediatric sepsis." Pediatric Critical Care Medicine 18.8 (2017): 750.
2) Ong, Chin Siang, et al. "Vasoactive and inotropic support, tube feeding, and ischemic gut complications after cardiac surgery." Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 44.8 (2020): 1461-1467.
3) Gaies, Michael G., et al. "Vasoactive–inotropic score as a predictor of morbidity and mortality in infants after cardiopulmonary bypass." Pediatric Critical Care Medicine 11.2 (2010): 234-238.
4) Fruhwald, Sonja, Peter Holzer, and Helfried Metzler. "Intestinal motility disturbances in intensive care patients pathogenesis and clinical impact." Intensive care medicine 33.1 (2007): 36-44.
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