1. Marginal thiamine status (to avoid precipitating heart failure)
- 심장은 주로 포도당과 지방산 ß 산화를 통해 에너지를 얻음(정상일 때는 주로 지방산 이용) ⇨ 에너지원으로 지방산 대신 포도당을 이용하게 되면 산소 분자 당 생성되는 ATP의 양이 증가됨
- 수축기 및 확장기 심부전 모두 질병의 진행 중 ATP 생성이 감소됨이 관측되었음(급성 심부전 시 포도당 대사에 의존도 높아짐) ⇨ 급성 심부전의 병태 생리를 통한 치료 방안으로 포도당을 에너지원으로 사용하기 위해 포도당 대사 자극 or 지방산 대사 억제
- 심부전 시 이뇨제 등의 사용으로 티아민 결핍이 생길 수 있음(thiamine은 pyruvate dehydrogenase의 필수 cofactor임) ⇨ 하지만 pyruvate dehydrogenase 활성에 대한 최적의 티아민 수치는 알려져 있지 않음
<심부전에 대한 티아민 치료 영향 평가>[1]
| Seligmann (1991) | acute decompensated heart failure 환자 5명에게 100 mg q12h IV for 1 week 평균적으로 NYHA functional class가 1 class 씩 향상됨 |
| Pfitzenmeyer (1994) | 35명의 심부전 환자를 200 mg/day or none for 1 week으로 무작위화함 임상적 차이는 관측되지 않았음(임상적 지표에 대해서는 언급되지 않음) |
| Shimon (1995) | 30명의 만성 안정형 심부전 환자를 100 mg q12h IV or none for 1 week으로 무작위함 치료군에서 유의한 차이가 있다고 주장하였지만 데이터를 다시 분석하였을 때 두 그룹 사이에 유의한 차이는 없었음(p=0.24) |
| Smithline (2007) | 50명의 급성 심부전 환자의 응급 내원 30 분 이내 thiamine 100 mg 1회 or placebo으로 무작위함 치료 4시간 후 입원률이나 호흡곤란 변화는 없었음 |
| Schoenenberger (2011) | 만성 안정형 심부전 환자 10명을 대상으로 randomized two-period –over study 시행함 300 mg/day or placebo for 1 month with a 6 week washout period LVEF의 절대적 차이는 3.9%으로 유의하게 개선되었음 |
| Smithline (2019) | 당뇨약제 복용 여부(none, oral only, insulin)와 초기 NT-proBNP value (≤ 1500, 1501–4000, 4001–10,000, > 10,000 pg/ml)으로 계층화된 급성 심부전 환자를 무작위함 100 mg thiamine HCl in 50 mL 5DW over 20 min or placebo 티아민 결핍이 없는 경증-중등도 급성 심부전 환자의 경우 티아민의 표준 용량(100 mg)으로는 호흡 곤란(dyspnea), 바이오 마커 등의 개선되지 않았음 |
2. 정맥영양(ASPEN)
- 특히 만성 알코올 섭취 환자, Refeeding syndrome 환자에서 결핍될 수 있음
- 발열/감염/외상/임부/수유부/성장기에서 요구량이 늘어남
- 투석/장기간 제산제 복용/영양결핍 환자에서 손실이 많이 됨
ASPEN에서 권장하는 성인의 정맥 thiamine 권장량: 6 mg/day IV
3. Thiamine deficiency (beriberi)
각기병(beriberi)?
대표적인 증상으로는 식욕저하, 체중감소, 무기력증, 무감각, 단기 기억력 상실, 혼돈, 소화기계 통증, 과민, 말초신경 무감각, 근육약화 등을 들 수 있다.
각기병은 건성(dry)과 습성(wet)으로 구분할 수 있으며, 건성은 신경계 손상과 극심한 근육 소모를, 습성은 신경 이상 외에 심장 비대, 신부전, 부종을 동반한다. 이를 구체적으로 살펴보면, 다음과 같다.
1) 건성 각기병의 증상
통증, 손발 저림, 손이나 발의 감각 저하, 근육 손상 또는 하지의 마비, 구토, 안구 진탕(nystagmus), 보행 이상, 혼수(coma), 사망
2) 습성 각기병의 증상
다리의 부종, 심박수 증가, 폐 울혈, 울혈성 심부전으로 인한 심장 비대, 활동 시 호흡곤란, 야간 호흡곤란
ref: 서울대학교병원 의학정보
| Lexicomp | 5 to 30 mg/dose IM or IV 1일 3회 → 5-30 mg #1-3 for 1 month |
| 서울대학교병원 의학정보 | 100 mg IV for 7 day → 10 mg/day PO for 증상 호전될 때까지 thiamine 외의 다른 수용성 비타민도 함께 공급 |
약학정보원에서 국내 thiamine 단일제로 50 mg/2 mL만 검색되는 것을 미루어보아
아래의 regimen으로 치료하는 것이 더 일리있는 것 같다!
4. Alcohol withdrawal syndrome/Wernicke encephalopathy 예방
The American Society of Addiction Medicine (ASAM) 2020
5. Wernicke encephalopathy 치료
아래 표를 통해서 thiamine의 최적 선량에 대한 보편적으로 인정되는 지침이나 합의는 없다는 것을 알 수 있다.
연구에서 2일 동안 하루에 한 번 200mg IM 투여는 더 작은 선량보다 우수하다는 것이 밝혀졌지만,(Alcohol Clin Exp Res 2001; 25: 112–116.) 코크란 리뷰는 'Wernicke Korsakoff 증후군에 대한 예방에 대한 티아민 치료의 선량, 빈도, 경로 또는 지속시간에서 임상의사를 안내할 수 있는 무작위 통제된 실험의 증거가 불충분하다는 결론을 내렸다.(Cochrane Database Syst Rev 2004; CD004033.)
Some guidelines for thiamine replacement dosage regimen in alcohol-dependent patients with Wernicke encephalopathy/Wernicke Korsakoff syndrome (WE/WKS)
thiamine의 일일 요구량은 1-2 mg에 불과하지만, thiamine의 BBB 통과하여 적절한 확산을 위해 매우 높은 초기 용량(500-1500 mg/day)을 권장할 수 있다. 하루에 3회 투여는 thiamine의 짧은 반감기(96분 이하)를 기반으로 추천된다.
Although there is currently no evidence to determine precise doses of thiamine in the prevention or treatment of Wernicke encephalopathy/Wernicke Korsakoff syndrome, until further studies are available, the following recommendations are based on available literature (Table 3).
thiamine 정맥 투여 시 주의점
1. 아나필락시스 주의(IM thiamine is reported to have a lower incidence of anaphylactic reactions than IV administration)
2. 100 mL NS 희석하여 15-30 분 이상 천천히 투여
6. Sepsis (severe) or septic shock
200 mg q12h over 30 min for 4 days or ICU 퇴원 시 까지
ascorbic acid와 hydrocortisone과 함께
reference:
1) Smithline, Howard A., et al. "Supplemental thiamine for the treatment of acute heart failure syndrome: a randomized controlled trial." BMC complementary and alternative medicine 19.1 (2019): 1-11.
2) lexicomp
3) http://www.snuh.org/health/nMedInfo/nView.do?category=DIS&medid=AA000249
4) Latt, N., and G. Dore. "Thiamine in the treatment of W ernicke encephalopathy in patients with alcohol use disorders." Internal medicine journal 44.9 (2014): 911-915.
5) Wong, Jacqueline, et al. "The ASAM clinical practice guideline on alcohol withdrawal management." Journal of Addiction Medicine 14.3S (2020): 1-72.
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