1. 치료 약제의 선택
(1) VTE 재발률 감소
- 암 환자를 포함한 환자군에서 재발성 VTE의 위험 감소는 VKA와 모든 NOAC이 유사하다.
- VTE가 동반된 암 환자에서 재발성 VTE의 위험 감소는 VKA보다 LMWH에서 더 크다.
- 재발성 VTE 위험 감소에 대한 LMWH과 NOAC의 비교는 없지만, 간접 비교에 기초하여 암 환자에 대하여 LMWH이 NOAC보다 재발률 감소에 더 효과적일 수 있다.
- NOAC 간의 재발성 VTE 위험 감소에 대한 직접 비교는 없지만, 간접 비교를 바탕으로 모든 NOAC이 유사한 효과를 가진다.
(2) 출혈 위험성
- 특히 두개골 내 출혈은 VKA보다 NOAC에서 출혈 위험이 낮다.
- 심방세동 환자군에서 GI 출혈은 VKA 치료보다 dabigatran, rivaroxaban, edoxaban에서 더 높을 수 있다. 하지만 VTE 환자군에서는 그렇지 않다.
- 간접 비교를 통해 다른 NOAC보다 apixaban을 사용할 경우 출혈 위험이 더 낮을 수 있다.
- NOAC에 대한 해독제가 없음에도 불구하고 중대한 출혈이 치명적일 위험은 VKA보다 높지 않은 것으로 보인다.
2. 치료 약제의 변경
- 이전 가이드라인(2013)에서 VTE 연장 치료(Extended; No Scheduled Stop Date)를 결정한 경우, 초기 치료(1차 치료) 기간과 동일한 항응고제를 사용할 것을 제안했다.
- 이는 다른 항응고제로 전환할 필요가 없음을 나타내는 것이다. (ex 암 환자의 VTE 치료를 위해 LMWH → VKA 전환) 항응고제의 변경이 필요한 경우 그렇게 해야 한다.
- 용량 변경에 대해서는 apixaban은 1차 치료 시에는 5 mg bid를 사용하고 연장 치료 시 2.5 mg bid를 사용한다.
3. 항응고제 치료 기간
Long-Term (First 3 Months; 1차 치료°) vs Extended (No Scheduled Stop Date; 연장 치료, 2차 예방°)
° 2020 ASH 가이드라인 용어
| 환자군 | 권고 |
| 수술로 유발된 proximal DVT 또는 PE | 3 months |
| 비수술적 & 일시적 위험 요인으로 유발된 proximal DVT 또는 PE | 3 months |
| 수술적 혹은 비수술적 & 일시적 위험 요인으로 유발된 isolated distal DVT * isolated distal DVT 환자 중 항응고제 치료가 결정된 환자에 한함 (모든 isolated distal DVT 환자가 치료를 시작하는 것은 아님) |
3 months |
| 암 환자의 DVT of the leg or PE - do not have a high bleeding risk: 연장 치료 - high bleeding risk: 연장 치료 |
연장치료 |
| First unprovoked DVT of the leg (isolated distal or proximal) or PE * 3개월 후 risk benefit 평가를 통해 연장 치료 유무 결정 - low or moderate bleeding risk: 연장 치료 - high bleeding risk: 3 months 성별 혹은 D-dimer level testing§은 항응고제 치료 중단 혹은 연장 결정에 영향을 줄 수 있다. 연장 치료를 받는 환자의 경우 치료의 지속적인 사용은 주기적으로 재평가해야 한다. §: 2020 ASH 가이드라인에서는 D-dimer의 사용을 더 이상 권고하지 않음 |
at least 3 months (출혈 위험도에 따라 다름) |
| 암 환자의 unprovoked DVT of the leg (isolated distal or proximal) or PE - do not have a high bleeding risk: 연장 치료 - high bleeding risk: 연장 치료 |
연장치료 |
| 재발성 unprovoked VTE - low bleeding risk: 연장치료 - moderate bleeding risk: 연장치료 - high bleeding risk: 3 months |
at least 3 months (출혈 위험도에 따라 다름) |
4. Aspirin for extended treatment of VTE
- Aspirin은 항응고제보다 재발성 VTE 예방의 효과가 떨어지기 때문에 연장 치료가 필요한 환자에게 합리적인 대안은 될 수 없다.
- 하지만 항응고제를 중단하기로 결정한 경우, 대안이 될 수 있다.
5. Isolated distal DVT의 치료
Isolated distal DVT의 경우 합병증을 일으킬 가능성이 낮기 때문에 DVT 병변의 연장(1-2주 이후의 추적 관찰)이 감지되지 않는 한 항응고제 치료를 시작하지 말 것을 권고하고 있다.
(1) acute isolated distal DVT of the leg + without severe symptoms or risk factors for extension → 2주마다 영상학적 추적 관찰
(2) acute isolated distal DVT of the leg + with severe symptoms or risk factors for extension → proximal DVT와 같은 항응고제 치료
6. 급성 DVT or PE의 IVC filter와 항응고제의 병용 요법
급성 DVT or PE 환자에서 항응고제 치료가 가능한 환자에서 IVC filter는 권장되지 않는다.
- 최근 발표된 PREPIC-2 무작위 임상실험에서 3개월 동안 IVC 필터를 거치에도 불구하고 치명적인 PE를 포함한 재발성 PE 위험이 감소하지 않는다는 것을 발견했다.
- 그러나 중증의 PE(예: 저혈압) 환자에서 IVC 필터를 거치하는 것이 유익할지는 불확실하다. 즉, 혈류역학적으로 불안정한 PE 환자에서는 IVC 필터 거치를 고려할 수 있다.
7. PE에서의 전신 혈전용해요법
- 전신 혈전용해요법은 폐동맥혈압을 더 빠르게 감소시키고 동맥 산소화(arterial oxygenation)를 증가시키고 조직 관류를 호전시켜 폐색전증을 빠르게 완화시킬 수 있는 치료 방법이다. 하지만 출혈 위험이 커진다는 단점이 있다.
- 혈전용해요법의 이점은 명확하지 않을 뿐만 아니라 환자 기저 상태(급성 폐색전증으로 사망할 위험 vs 출혈 위험)에 따라 달라질 수 있다. 폐색전증으로 사망할 위험이 높고 출혈 위험이 낮은 환자에서 혈전용해요법의 가장 큰 이점이 기대된다.
출혈 위험 평가
| 혈전용해요법 권장 | 혈전용해요법 비권장 |
| ⁕ 저혈압(15분동안 systolic BP < 90 mmHg)이 동반되면서 출혈 고위험군이 아닌 급성 폐색전증 환자 ⁕ 저혈압은 동반되지 않았지만 출혈 저위험군이면서 항응고제 시작 후에도 악화 양상(deteriorate)을 보이는 급성 폐색전증 환자 |
⁕ 저혈압이 동반되지 않은 대부분의 급성 폐색전증 환자 |
국내 혈전용해요법 급여 기준
| 2019-12-01 | 고시 제2019-252호(약제) | Alteplase 주사제(품명: 액티라제주사) |
| ■ 고시 개정 전체내용 1. 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래 - 가. 폐색전증 환자에게 투여한 경우 1) 동 약제를 반드시 투여하여야 하는 임상적 기준(Criteria) 가) 저혈압 또는 산소투여로 호전되지 않는 저산소혈증(hypoxemia) 나) 심초음파도상 우심실 이상운동증(dyskinesia) 다) extensive ileofemoral thrombosis ※ 위 Criteria 중 1가지만 해당되어도 투여가능 2) 투여시기, 기간 및 용량 가) 투여시기： 증상발현 후 2주 이내 나) 기간 및 용량： 허가사항대로 100㎎을 2시간에 걸쳐 정맥주입 나. 급성 혈전성 관상동맥폐색증의 경우 발작 후 6시간 이내에 투여한 경우에 한하여 1치료기간 중 최대 100mg 범위에서 요양급여를 인정함. 다. 급성 허혈뇌졸중에 증상 발현 후 4.5시간 이내에 투여한 경우에 한하여 0.9mg/kg 범위에서 요양급여를 인정함. 2. 허가사항 범위를 초과하여 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정함. - 아 래 - 가. 말초혈관폐색증 나. 급성 뇌동맥혈전증의 혈전용해술 다. 두개강내 혈종의 용해목적으로 카테터를 통해 주입하는 경우 라. 폐렴주위 흉수(Parapneumonic pleural effusion)에 흉관삽관(Thoracotomy catheter)을 하였으나 중격(Septum)이 형성되어 흉수(Pleural fluid)가 잘 배액 되지 않는 경우 마. 중심혈관 카테터가 막혔을 경우 헤파린 주입(Flushing)을 반복 실시하여 효과가 없는 경우 바. 인공판막혈전증(Prosthetic valve thrombosis)의 정맥 내 혈전용해요법 |
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8. Upper extremity DVT에서의 전신 혈전용해요법
- acute upper extremity DVT (UEDVT) that involves the axillary or more proximal veins, we suggest anticoagulant therapy alone over thrombolysis.
9. 재발성 VTE의 항응고 관리
- 항응고 치료를 시작한 후 빠르게 VTE의 재발 위험은 감소한다. 이때 첫 번째 주가 두 번째 주에 비해 재발 위험이 더 크다.
- 치료 시작 직후의 재발을 위해 일반적으로 제한된 시간(약 1개월 동안)의 항응고제 약물의 고강도(intensity) 투여를 고려할 수 있다. (경구 항응고제에서 LMWH으로의 전환, LMWH의 증량)
- 장기간 LMWH 예방 요법을 받는 환자에게서 재발성 VTE 발생 시, 1/4 혹은 1/3까지 증량하여 사용할 것을 제안한다.
- 실제 임상에서는 prefilled syringed 제형을 사용하기 때문에 사전 주입된 용량으로 선량 결정에 영향을 받을 수 있다.
reference:
1) Kearon, Clive, et al. "Antithrombotic therapy for VTE disease: CHEST guideline and expert panel report." Chest 149.2 (2016): 315-352.
2) KIMS
3) biz.hira.or.kr
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