국내에는 아주 많은 칼슘 채널 차단제(이하 CCB) 종류가 있다. 화학적 구조에 따라 non-dihydropyridine(DHP)계와 DHP계로 분류할 수 있으며 non-DHP계의 경우 고혈압이 아닌 특별한 상황에서만 사용하므로 이번 포스팅에선 논외로 한다.
약학정보원의 KPIC 약효 분류에 따라 국내 CCB의 종류가 소개되어 있다.
하지만 임상에서 주로 접하는 CCB는 amlodpine(노바스크 정)이다. 각 CCB 마다 특징과 좀 더 선호되는 환자군이 있는지 알아보도록 하자! (특히 신장 내 칼슘 채널 역할)
칼슘채널차단제는 차단하는 칼슘채널은 다양한 하위 그룹을 가진다.
- L-type calcium channel
- T-type calcium channel
- N-type calcium channel
- 기타 등등(P/Q형, R형)
L-type calcium channel blocker
L-type 칼슘 채널을 억제하는 nifedipine, diltiazem, nitrendipine는 사구체 여과율 및 신혈류량을 현저하게 증가시켰다. 주목할 점은 신장 혈관 쪽에 상당한 양의 L type 칼슘 채널이 분포하고 CCB가 사구체 모세혈관 압력의 지표인 여과율(glomerular filtration rate; GFR)을 상승시킨다는 점이다. (이때 renal plasma flow를 증가시킨다기 보다는 여과분율(filtration fraction)을 과하게 증가시킴으로써 증가시킴) 이러한 영향은 사구체 간질의 초여과 뿐만 아니라 사구체 전(afferent)/후(efferent) 동맥에 의해 제어된다. CCB는 주로 사구체 전 동맥에 작용한다고 알려져 있다.
T-type calcium channel blocker
심박동수를 조절하는 cardiac sinus node와 알도스테론의 분비를 담당하는 adrenal gland에서 T-type의 칼슘채널의 영향에 대한 증거가 축적되었다.
새로 개발된 efonidipine, nilvadipine, and mibefradil는 T-type 칼슘채널에도 활성을 나타나는 것으로 확인되었다.
흥미롭게도 이러한 CCB는 기존의 CCB와 구별되는 신장 미세혈관 작용을 가진다. 이러한 작용은 여과 분율을 더 낮게 증가시키고 단백뇨 보호 작용(proteinuria-sparing action)이 크다.
other type calcium channel blocker
N-type 칼슘채널의 차단으로 인한 사구체 고혈압 감소는 고유한 작용으로 알려져 있음
다른 동맥에 대한 CCB의 다른 혈관확장 작용 효과
A 그림에서 1st, 2nd, 3rd group으로 나뉨
| 1st group (ex. nifedipine) |
predominant vasodilation of afferent arterioles modest action on efferent arterioles |
| 2nd group (ex. nilvadipine) |
both afferent and efferent arteriolar vasodilation 효과크기: afferent > efferent |
| 3rd group (ex. efonidipine) |
거의 비슷한 효과로 both afferent and efferent arteriolar vasodilation |
| 성분명 | 상품명 | CCB type |
| Manidipine | 마디핀 정 10 MG 마디핀 정 20 MG |
L/T type |
| Efonidipine | 핀테 정 20 MG 핀테 정 40 MG |
L/T type |
| Cilinidipine | 시나롱 정 5 MG 시나롱 정 10 MG |
L/N type |
| Benidipine | 코디핀 정 2 MG 코디핀 정 6 MG 코디핀 정 8 MG 코닐 정 4 MG |
L/T/ N type |
Hemodynamic Effects of L-/T-/N-Type CCBs in Renal Injury:
만성 신질환 환자에서의 dual type CCB의 사용
In a large-scale clinical trial evaluating the renal protective effect of antihypertensive agents in African-Americans with hypertensive kidney disease (AASK), however, amlodipine is less effective in retarding the decline of renal function than ramipril.
Thus, the ability of the CCBs with predominant activity on afferent arterioles may vary depending on the level of blood pressure achieved.
In contrast, novel CCBs acting on both afferent and efferent arterioles theoretically correct glomerular hypertension and could exert salutary actions on the progression of renal injury.
다양한 동물 실험에서 renal injury에 좋은 결과를 보였다.
T형 CCB의 유익한 효과는 완전히 사구체 혈류역학적 작용에 기인하지는 않지만, T형 CCB의 단백뇨 저감 효과(spaing effect)는 신장 질환의 진행을 무디게 하는 데 있어 사구체 혈류역학적 인자(즉, 동맥 확장의 효과)의 중요한 역할을 시사한다.
T형 CCB의 작용과 유사하게, N형 CCB는 사구체 모세관 압력을 조절하여 결과적으로 신장에 유익한 작용을 제공한다.
Analogous to the action of T-type CCBs, N-type CCBs would modulate glomerular capillary pressure and subsequently provide beneficial action in renal disease. Cilnidipine has been reported to suppress the elevation in blood pressure and blunt the progression of renal injury in Dahl salt–sensitive rats and ameliorate glomerular injury and proteinuria in Dahl rats with high-sucrose diet.
Furthermore, this CCB exerts antiproteinuric action in patients with essential hypertension.
L형 CCB는 신장의 수입 세동맥(afferent arterioles)을 우세하게 이완시켜 사구체의 고혈압을 유발하면서 신장 질환 악화로 이어질 수 있지만 L/T형 모두 차단하는 CCB의 경우 수입세동맥과 수출세동맥을 모두 이완시킴으로써 사구체 혈압 상승을 억제하고 보다 우수한 신장 보호 효과를 기대해볼 수 있다.
(신장 손상 이후 우선적으로 afferent arteriolar 확장이 우선될 수 있기 때문에 CCB 작용에 영향을 미칠 수 있으므로 주의해야 한다. 따라서 afferent arteriole–selective CCB에 따라 사구체 고혈압을 개선하는 능력은 전신 고혈압이 교정되는지 여부에 따라 크게 좌우될 수 있다. 반대로, efferent arteriole에 작용하는 CCB는 glomerular capillary pressure을 감소시키는 경향을 보인다.
A caveat is in order, however, because preferential afferent arteriolar dilation following renal injury may influence the action of CCBs.
Thus, the ability of afferent arteriole–selective CCBs to ameliorate glomerular hypertension may depend largely on whether systemic hypertension is corrected in this circumstance.
In contrast, the CCBs acting on efferent arterioles would predispose glomerular capillary pressure to reduce in addition to hypotensive action.
Consequently, the contrasting effects of these antihypertensive agents on proteinuria may be unique in chronic kidney disease.
결론:
만성 신장 질환 환자에게 dual type CCB(manidipine, efonidipine 등)의 사용으로 단백뇨 감소 등의 효과를 기대해볼 수 있다.
reference:
1) Hayashi, Koichi, et al. "Ca2+ channel subtypes and pharmacology in the kidney." Circulation research 100.3 (2007): 342-353.
2) 네이버 지식백과
3) Oh, Mi Ran, et al. "Comparison of Usage Patterns and Outcomes by Dual Type Calcium Channel Blockers in Patients with Chronic Kidney Disease." Korean Journal of Clinical Pharmacy 30.4 (2020): 259-263.
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