지주막하출혈(Subarachnoid hemorrhage; SAH) 관리(1) : 재출혈(Rebleeding), 지혈제, Antifibrinolytic Treatment

지주막하출혈(Subarachnoid Hemorrhage; SAH)

• 자발 또는 외상에 의하여 나타남, 가장 흔한 원인은 뇌동맥류(약 80%)임
• 지주막하출혈은 전체 뇌졸증의 약 5%를 차지함
• 빠른 수술 혹은 혈관 내 중재시술과 함께 1960년대 35%였던 사망률이 2000년대 20%로 감소됨
• 두개내압(intracranial pressure; ICP) 증가 또는 뇌관류압(cerebral perfusion pressure; CPP)의 감소는 나쁜 예후를 보임
• 조기 뇌동맥류 결찰 혹은 coiling한 후 주의해야할 합병증: 재출혈, 뇌혈관연축(cerebral vasospasm), 수두증(hydrocephalus), 저나트륨혈증, 지연 허혈성 신경학적 결손(delayed ischemic neurological deficits; DID) 등

 

1. 재출혈

- 24시간 이내 4%, 그 이후로 매일 1% 정도 발생 위험이 감소됨(출혈 24시간 이내 재출혈 위험이 가장 높음)

- 출혈 이후 14일 동안 누적 위험은 15-25% 정도임

- 사망률이 50-70%에 이르는 매우 심각한 합병증임

- SAH 발생 환자의 경우 안정화된 후 파열된 동맥류의 재출혈을 방지하는 것이 중요함

 

<Neurología (English Edition) 29.6 (2014): 353-370>

<Cerebrovascular diseases 35.2 (2013): 93-112>

1. There is currently no medical treatment that improves outcome by reducing rebleeding (class I, level A)
2. Results from some small trials that used haemostatic agents suggest further investigations with modified protocols (class II, level C)

 

① Intervention: clipping vs. coiling

clipping

coiling

younger age, presence of space occupying ICH (class II, level B), and aneurysm-specific factors such as: – location: middle cerebral artery and pericallosal aneurysm (class III, level B) – wide aneurysm neck (class III, level B) – arterial branches exiting directly out of the aneurysmal sack (class III, level B) – other unfavourable vascular and aneurysmal configuration for coiling (class IV, level C)

age above 70 years, (class II, level B), space occupying ICH not present (class II, level B), and aneurysm-specific factors such as: – posterior location – small aneurysm neck – unilobar shape (class III, level B).

 

② Antifibrinolytic Treatment

Tranexamic acid (CRASH-3 trial)	부상 후 3시간 이내 1 g (in NS 100 mL) over 10 min ⇨ 1 g (in NS 500 mL) for 8 hr (100 mL NS or 5DW 희석)
ɛ-aminocaproic acid (국내 X)	4 g (in NS 200 mL) over 15-60 min ⇨ 1 g/hr (최대 투여 기간 72 hr)
p-Aminomethyl Benzoic Acid	SAH에 대한 연구 없음

Tranexamic acid

 

• Our results show that tranexamic acid is safe in patients with TBI and that treatment within 3 h of injury reduces head injury-related death. Patients should be treated as soon as possible after injury.
• 지혈제 사용으로 인한 DVT, PE, stroke 등의 부작용은 대조군과 치료군에서 유의한 차이를 보이지 않았음

 

③ Recombinant Factor VIIa

- 이론적으로 재출혈 예방이 가능함, 하지만 DVT 위험이 있음

- 현재 SAH 환자에 대한 사용을 뒷받침하는 근거는 없음

 

④ Antihypertensive treatment

- 혈압이 급상승하는 경우, 모니터링을 하고 짧은 반감기를 가지는 labetalol과 같은 항고혈압 약제를 고려할 수 있음

- SAH 후 고혈압 치료는 RCT 증거가 부족하기 때문에 논란이 됨

- Observational study에서 공격적인 혈압 조절로 인해 재출혈 위험은 낮출 수 있지만 2차성 허혈의 위험이 증가할 수 있음을 제안함

- ‘Extreme’ blood pressure 상태에서 고혈압 치료를 고려할 수 있으나 extreme의 정의하기 어렵고 개별화 해야한다는 어려움이 있음

- 동맥류가 교정되지 않은 경우 SBP 180 mmHg 이하 유지를 위해 짧은 반감기를 가지는 lebetalol, esmolol을 고려할 수 있음

브레비블록 주 100 MG/Esmolol

 

라베신 주 20 MG/4 ML/Labetalol

reference:

1) Mees, Sanne Dorhout, et al. "Calcium antagonists for aneurysmal subarachnoid haemorrhage." Cochrane database of systematic reviews 3 (2007).

2) Carlson, Andrew P., et al. "Nimodipine reappraised: an old drug with a future." Current neuropharmacology 18.1 (2020): 65-82.

3)Kramer, Daniel R., et al. "Cortical spreading depolarization: pathophysiology, implications, and future directions." Journal of Clinical Neuroscience 24 (2016): 22-27.

4) 김규식. "지주막하출혈 환자에서 뇌혈관연축 치료의 현재와 미래." 대한신경집중치료학회지 3.1 (2010): 1-6.

5) Mees, Sanne M. Dorhout, et al. "Magnesium for aneurysmal subarachnoid haemorrhage (MASH-2): a randomised placebo-controlled trial." The Lancet 380.9836 (2012): 44-49.

6) Keyrouz, Salah G., and Michael N. Diringer. "Clinical review: Prevention and therapy of vasospasm in subarachnoid hemorrhage." Critical care 11.4 (2007): 1-10.

7) Connolly Jr, E. Sander, et al. "Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association." Stroke 43.6 (2012): 1711-1737.

8) Vivancos, J., et al. "Clinical management guidelines for subarachnoid haemorrhage. Diagnosis and treatment." Neurología (English Edition) 29.6 (2014): 353-370.

9) Steiner, Thorsten, et al. "European Stroke Organization guidelines for the management of intracranial aneurysms and subarachnoid haemorrhage." Cerebrovascular diseases 35.2 (2013): 93-112.

10) CRASH, The. "Effects of tranexamic acid on death, disability, vascular occlusive events and other morbidities in patients with acute traumatic brain injury (CRASH-3): a randomised, placebo-controlled trial." The Lancet 394.10210 (2019): 1713-1723.