Phantom Limb Pain 관리: 환상지통(환상통), 절단(amputation)

환상지통? Phantom pain?

이미 절단해서 상실한 팔다리가 아직 있는 것처럼 느끼고 그곳에 통증을 느끼는 것을 말한다. 절단지의 신경 말단부에 순환장애나 유착반흔이 있으면 생기기 쉽다. 견디기 어려운 작열통(灼熱痛)을 느끼는 경우도 있다. 정신적 요소도 악화인자의 하나이고 정신적으로 평온한 상태에서는 통증도 적은 경우가 많다. 치료법으로서는 안정제, 진통진정제 등의 약물요법 외에 재절단술, 난치의 경우는 교감신경절단술이나 척수후근 절제술이 이루어지는 수도 있다.

[네이버 지식백과] 환상지통 [phantom limb pain, 幻想肢痛] (간호학대사전, 1996. 3. 1., 대한간호학회)

 

 

절단 통증(Stump pain)	절단된 팔다리의 잔존 부분의 통증
환상 통증(Phantom pain)	절단으로 더 이상 존재하지 않는 부분의 통증 하지 절단 환자보다 상지 절단 환자에서 더 흔하게 나타남 남성보다 여성에게서 더 흔함(논란의 여지가 있기 때문에 추가적인 연구가 필요함) 다양한 부위, 눈, 치아, 코, 장, 방광 등 절단 후 통증이 보고되었지만 가장 흔한 부위는 사지임 선천적으로 사지가 없는 환자에서도 환상 통증이 보고됨 스트레스, 불안, 우울증 등의 통증의 지속이나 악화에 기여할 가능성이 높음

 

환상 통증(Phantom pain)의 risk factor

• Female sex
• Upper extremity amputation
• Presence of preamputation pain
• Residual pain in remaining limb
• Time after amputation

환상 통증(Phantom pain)의 메커니즘

Pheripheral mechanism	Stump and neuroma hyperactivity 절단이 되면서 말초 신경 역시 절단된다. 이 부위에서 나트륨 채널의 발현이 강화되어 과다 흥분과 자발적 방출(hype-excitability and spontaneous discharges)이 초래될 수 있다. 비정상적인 말초 신경의 활성은 phantom pain을 포함한 stump pain의 잠재적 원인이 된다. Na channel을 억제하는 약제의 phantom pain 감소는 이러한 이론을 뒷받침해준다. 하지만 선천적으로 팔다리가 없는 환자에서의 phantom pain 메커니즘은 설명될 수 없다.
Central neural mechanisms	Spinal cord sensitization and changes NMDA receptors mediated by neurotransmitters such as substance P, tachykinins, and neurokinins의 활성도 증가 Cortical reorganization and cortical-motor sensory dissociation Body schema, neuromatrix and neurosignature hypothesis
Psychogenic mechanism	스트레스, 불안, 우울증이 phantom pain을 악화시킨다는 믿음에도 불구하고 유발 원인이라는 가정은 최근 문헌에서 뒷받침되지 못했다. 심리적(psychological) 증상과 phantom pain사이의 관계에 대한 연구는 대부분 cross sectional하기 때문에 제한된 추론이 도출 될 수 있다는 한계를 가진다.

 

환상 통증(Phantom pain)의 치료

환상 통증 관리를 위해 다양한 메커니즘에 의존하는 여러 가지 치료법이 제안되었다. 그러나 아직까지 구체적인 치료 지침은 나와있지 않으며 대부분 다원적 접근법을 채택하고 있다.

Pharmacological Approaches

* 모든 약제가 확정적인 근거가 없음! 대부분 근거 결과는 일치된 결과를 보이지 않고 있다.

1) PreEmptive Analgesia and Anesthesia

수술 전 적절한 진통제 및 마취제를 선제적으로 사용함으로써 향후 자극이 증폭되는 것을 방지할 수 있다고 생각된다. 그러나 이 분야의 연구 결과는 일치된 결과를 보이지 않았다.

 

① Ropivacaine

- 메커니즘: 신경막으로의 Na 이온 투과성을 감소시켜 신경자극의 개시와 전도를 모두 차단시키므로써 탈분극화를 저해해 결과적으로 전도를 차단함

- 수술 기간동안 elastomeric (nonelectronic) pump을 이용하여 5 mL/hr 속도로 0.5% ropivacaine가 지속 점주 & 수술 후 4-83일까지 유지됨

*카테터 위치: inside the transected nerve in the caudal-cephalic direction (over a distance of 4 cm to minimize the risk of catheter dislocation), and then it was tunneled to the surface and fixed to the skin.

 

② Ketamine

- 메커니즘: non-competitive NMDA receptor antagonist that blocks glutamate. Low (subanesthetic) doses produce analgesia, and modulate central sensitization, hyperalgesia and opioid tolerance. Reduces polysynaptic spinal reflexes.

- 45명의 하지 절단 환자에서 ketamine(0.5 mg/kg bolus → 0.15 mg/kg/hr for 72 hr postOP) vs placebo의 RCT에서 ketamine은 환상 통증을 경감시키지 못했음

 

③ Bupivacaine

- 53명의 하지 절단 환자에서 intrathecal/epidural 마취 수술 뒤 무작위로 epidural infusion(ketamine+bupivacaine vs bupivacaine+N/S) 시행하여 12개월 동안의 통증 추적 관찰함

<Regimen>

  test-dose of 4 mL of 2% lidocaine 이후 각 군에 따라 투여됨

	ketamine+bupivacaine	bupivacaine+N/S
pre-OP	epidural bolus dose of bupivacaine 0.5% (1 mg/kg) + 0.5 mg/kg preservative free racemic ketamine	epidural bolus dose of bupivacaine 0.5% (1 mg/kg) + N/S
OP	epidural 15 mL/h(bupivacaine 0.125% with ketamine 3.3 mg/kg/L)	epidural 15 mL/h(bupivacaine 0.125% with an equivalent volume of NaCl 0.9%)
post-OP	within the range of 10–20 mL/h to ensure adequate pain relief (VAS≤30)

휴온스 케타민 염산염 바이알: 벤제토늄 염화물 첨가제 포함

- 두 군 모두에서 intrathecal/epidural technique을 통해 지속적인 통증의 발병률을 감소시킬 수 있음. 특히나 short-term analgesia and reduced mechanical sensitivity의 호전을 보였지만 long term 효과에 대해서는 추가적인 연구가 필요함

 

2) Acetaminophen and Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs (NSAIDs)

Acetaminophen	기전에 대해 명확하지 않지만 serotonin과 기타 중추신경계 경로에 관여하는 것으로 생각됨
NSAIDs	prostaglandin의 합성을 억제하고 말초와 중추에서의 nociception(통각)을 감소시킴 하지만 치료 효과는 적음

3) Opioids

- 말초와 중추의 opioid 수용체와 결합하여 의식 상실 없이 진통 작용을 제공한다.

- RCT에서 opioid(oxycodone, methadone, morphine, and levorphanol)의 효과를 입증되었다.

- 비교 실험에서 TCA나 gabapentin에 비해 부작용이 더 빈번했지만 더 효과적이었다.

- Opioid sparing effect를 위해 TCA나 anticonvulsant의 사용을 권고한다.

- Tramadol의 경우 약한 SSRI 작용을 가지고 있어 환상통의 치료제로 사용될 수 있다.

 

4) Antidepressants

Amitriptyline	average dose of 55 mg, <150 mg 예상되는 부작용: Anticholinergic side effects, sedation, cardiotoxicity, reduced seizure threshold
Nortriptyline	Nortriptyline: maximum dose of 100 mg daily 두 약제는 서로 비슷한 효과를 나타내면서 amitriptyline보다 부작용이 덜 하다는 장점이 있음
Desipramine
Mirtazapine	7.5-30 mg/day(case report) presynaptic α2-adrenergic 길항제로 TCA에 비해 부작용이 덜 함
Duloxetine	30–120 mg 항콜린 부작용이 없으며 심혈관 독성 없음. 1일 1회 복용 편의성
SSRI and SNRI	신경병증 통증의 치료로 사용되기 때문에 환상통에서도 효과가 있을 것으로 기대됨. 하지만 추가적인 연구가 필요함

 

5) Anticonvulsants

Gabapentin	900–3600 mg 항콜린 부작용이 없음 천천히 titration하며 #3로 분복함 non-linear kinetic으로 증량에 따른 약효 예상 어려움
Carbamazepine	Carbamazepine : 400 to 600 mg/day 환상 지통 감소가 보고된 바 있음 (순간적으로 생기는 칼로 베는 것 같거나 쿡쿡 쑤시는 듯한 통증에는 효과)
Oxcarbazepine
Pregabalin	150–600 mg gabapentin에 비해 더 빠르고 간단하게 titration 가능함 #2로 분복함(국내 허가 상 #3도 가능함)

 

6) Calcitonin

- 기전이 명확하지 않으며 치료적 역할에 대해서도 controversial(mixed)

 

7) NMDA Receptor Antagonist

에빅사 정 10 MG

Memantine

일부 사례 연구에서 이점을 보여주었지만 통제된 실험에서는 혼재된 결과를 보임 (1) 한 연구에서 20-45 mg/day 분복 시 환상통 감소 효과 보임 (2) 다른 연구에서 20-30 mg/day 분복 시 환상통 감소에 효과적이지 못함 만성 신경통 질환보다는 절단 직후의 유용성이 기대됨

 

8) Other

Propranolol과 nifedipine은 효과가 미약하다.

propranolol	40 mg qd ref: Br Med J. 1979 Feb 10;1(6160):415. doi: 10.1136/bmj.1.6160.415-a.
nifedipine	dose reported data 없음

 

 

Jefferies, Kristen. "Treatment of neuropathic pain."  Seminars in neurology . Vol. 30. No. 04. © Thieme Medical Publishers, 2010.

이동국. "환지통의 발병기전과 치료적 접근."  대한통증. 자율신경학회지  3.1 (2014): 14-21.

reference:

1) Subedi, Bishnu, and George T. Grossberg. "Phantom limb pain: mechanisms and treatment approaches." Pain research and treatment 2011 (2011).

2) Jefferies, Kristen. "Treatment of neuropathic pain." Seminars in neurology. Vol. 30. No. 04. © Thieme Medical Publishers, 2010.

3) 이동국. "환지통의 발병기전과 치료적 접근." 대한통증. 자율신경학회지 3.1 (2014): 14-21.

4) KIMS