중증 뇌 손상 환자 가이드라인(traumatic brain injury)

Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, Fourth Edition

가이드라인 문헌 중 약제와 관련된 부분을 발췌하여 소개하고자 한다.

1. Hyperosmolar therapy

만니톨 주사액

✔ Mannitol is effective for control of raised ICP at doses of 0.25 to 1g/kg body weight. Arterial hypotension

(systolic blood pressure <90 mm Hg) should be avoided.

• 초기 0.75-1g/kg over 20-30 min 투여 → 6-8시간마다(혹은 3-5시간마다) 0.25-0.5g/kg over 20-30 min 투여
• 혈청 삼투압 < 320 mOsm/kg 모니터링
• mannitol은 점진적 중단(taper) 필요 (to prevent a rebound in cerebral edema and ICP [intracranial pressure]) →
• BBB를 통과하지 못하므로 BBB 사이의 삼투압 차이 발생 → 뇌조직에서 혈관 내로 물의 이동 → ICP 감소
• 투여 10-20분 이내 효과 나타남(30분 이내 효과 나타나며 약 6시간 동안 지속)
• 혈청 삼투압 증가로 인해 심폐부전, 신부전, 신경계 독성 등을 유발할 수 있음
• 각 center마다 적절한 tapering protocol 참고

✔ Restrict mannitol use prior to ICP monitoring to patients with signs of transtentorial herniation or progressive

neurologic deterioration not attributable to extracranial causes.

→ ICP 모니터링 전, mannitol 사용 제한 : extracranial cause가 원인이 아닌 transtentorial herniation 혹은 점진적 신경 악화 환자

2. Anesthetics, analgesics, sedatives

✔ Administration of barbiturates to induce burst suppression measured by EEG as prophylaxis against the development of intracranial hypertension is not recommended.

• Burst EEG suppression을 위한 예방제로써 Barbiturate의 투여는 권장되지 않음 ⇒ 현재는 propofol의 사용으로 뇌 대사율/뇌 혈류 감소 효과로 인한 두 개 내압 조절 효과를 기대할 수 있음

✔ High-dose barbiturate administration is recommended to control elevated ICP refractory to maximum standard medical and surgical treatment. Hemodynamic stability is essential before and during barbiturate therapy

• Barbiturate coma therapy : 중증 뇌 손상에게 더 이상 치료 방법이 없을 때 최종적으로 선택하는 중재로 barbiturate계 약제를 지속 정주하여 환자를 혼수상태로 유지한 뒤, 회복시키는 방법
• 뇌대사(cerebral metabolic rate, CMR) 감소를 통해 뇌보호 및 ICP 감소 효과
• 용량 의존적으로 심혈관계 억제 효과를 가지므로 부작용 발현에 유의
• Barbiturate coma therapy;BCT regimen
• Pentobarbital: 10 mg/kg over 30 min → 1-2 mcg/kg/hr(or 문헌에 따라 0.5-2.5 mg/kg/hr); 모니터링하여 증감량
• 혈중 농도 target 50 mcg/mL or 뇌파검사(EEG)상 burst suppression이 나오는 농도가 유지되도록

✔ Although propofol is recommended for the control of ICP, it is not recommended for improvement in mortality or 6-month outcomes. Caution is required as high-dose propofol can produce significant morbidity

• Propofol의 사용이 권장되긴 하나 사망률 혹은 6개월 후 임상 결과 개선 등의 효과는 없음. 고용량/장기간 사용으로 인한 PRIS(propofol infusion syndrome) 주의

✔ 추가

• Ketamine : ICP 상승되므로 TBI 환자에서는 주의

3. Steroids

✔ The use of steroids is not recommended for improving outcome or reducing ICP. In patients with severe TBI, high-dose methylprednisolone was associated with increased mortality and is contraindicated.

• 임상 결과 개선 혹은 ICP 감소를 위해 steroid의 사용은 추천되지 않음.
• 중증의 뇌손상 환자에게 고용량의 methylprednisolone은 사망률을 증가시킴
• 고용량 methylprednisolone regimen(MRC CRASH) LD: 2 g methylprednisolone over 1 hr (in 100 mL) MD: 400 mg/hr for 48 hr(희석 농도: 20 mg/mL) ⇨ 오히려 고용량 스테로이드 사용군에서 사망률 증가되었으므로 미 권장
• ICP 감소 효과는 투여 48-72시간 후 나타남(수술 예정 시, 술전 투여가 중요)
• 감염 및 소화기계 출혈 등의 부작용 주의

4. Nutrition

✔ Feeding patients to attain basal caloric replacement at least by the fifth day and at most by the seventh day post-injury is recommended to decrease mortality.

• 5-7일 이내 영양 시작

✔ Transgastric jejunal feeding is recommended to reduce the incidence of ventilator-associated pneumonia.

• 경장 영양을 통해 기계 환기 유발 폐렴의 유병률을 감소시킬 수 있음

5. Infection prophylaxis

✔ Early tracheostomy is recommended to reduce mechanical ventilation days when the overall benefit is thought to outweigh the complications associated with such a procedure. However, there is no evidence that early tracheostomy reduces mortality or the rate of nosocomial pneumonia.

✔ The use of PI(povidone-iodine) oral care is not recommended to reduce ventilator-associated pneumonia and may cause an increased risk of acute respiratory distress syndrome.

• VAP 예방을 위해 포비돈-아이오딘 구강 관리는 권장되지 않음
• 오히려 ARDS의 위험 증가됨

포비돈 요오드 액 7.5% (120 ML)

✔ Antimicrobial-impregnated catheters may be considered to prevent catheter-related infections during external ventricular drainage.

6. Deep vein thrombosis Prophylaxis

✔ LMWH or low-dose unfractioned heparin may be used in combination with mechanical prophylaxis. However, there is an increased risk for expansion of intracranial hemorrhage.

• 정맥 혈전 예방을 위해 LMWH이 사용될 수 있음
• intracranial hemorrhage의 위험 증가될 수 있음

✔ In addition to compression stockings, pharmacologic prophylaxis may be considered if the brain injury is stable and the benefit is considered to outweigh the risk of increased intracranial hemorrhage.

• intracranial hemorrhage의 위험이 더 크다고 예상되는 환자군에서는 압박 스타킹 요법으로 대체할 수 있음
• 수술이 반복적으로 필요하거나 출혈이 이미 있는 경우 약제의 사용이 권고되지 않음

✔ There is insufficient evidence to support recommendations regarding the preferred agent, dose, or timing of pharmacologic prophylaxis for deep vein thrombosis.

• 정맥 혈전 예방을 위한 선호되는 약제, 용량, 타이밍에 대한 권고사항의 evidence는 부족함

7. Seizure prophylaxis

✔ Prophylactic use of phenytoin or valproate is not recommended for preventing late PTS(posttraumatic seizures)

• 후기 PTS의 예방을 위한 phenytoin 혹은 valproate의 사용은 권장되지 않음

페니토인 주사

✔ Phenytoin is recommended to decrease the incidence of early PTS(within 7 d of injury), when the overall benefit is thought to outweigh the complications associated with such treatment. However, early PTS have not been associated with worse outcomes.

• phenytoin은 초기 PTS의 유병률을 감소시킴
• 약제의 시작은 부작용(과민반응, 혈소판 감소)을 고려함
• 초기 PTS가 임상 결과에 악영향과 연관성은 낮음

✔ At the present time there is insufficient evidence to recommend levetiracetam compared with phenytoin regarding efficacy in preventing early post-traumatic seizures and toxicity.

• 초기 PTS의 예방하는 효능과 안정성에 대해 phenytoin과 levetiracetam 비교 시, levetiracetam이 추천될 증거는 불충분함

케프라 주 500 MG

reference:

1) Carney, Nancy, et al. "Guidelines for the management of severe traumatic brain injury." Neurosurgery 80.1 (2017): 6-15.

2) Rangel-Castillo, Leonardo, Shankar Gopinath, and Claudia S. Robertson. "Management of intracranial hypertension." Neurologic clinics 26.2 (2008): 521-541.

3) 약학정보원

4) 김정숙. "중증 뇌 손상 환자를 위한 바비튜레이트 혼수 요법의 표준임상지침 (Critical Pathway) 개발." 간호행정학회지 16.1 (2010): 59-72.

5) 박성식. "두개강내 고혈압의 내과적 조절." Anesthesia and Pain Medicine 4.3 (2009): 191-196.

6) CRASH Trial Collaborators. "Final results of MRC CRASH, a randomised placebo-controlled trial of intravenous corticosteroid in adults with head injury—outcomes at 6 months." The Lancet 365.9475 (2005): 1957-1959.