Source control
적절한 감염 병소 관리는 패혈증 및 패혈성 쇼크 관리의 핵심이다.
- drainage of an abscess
- debriding infected necrotic tissue
- removal of a potentially infected device
- definitive control of a source of ongoing microbial contamination
근원이 되는 감염 병소는 다음과 같다.
intra-abdominal abscesses, gastrointestinal perforation, ischaemic bowel or volvulus, cholangitis, cholecystitis, pyelonephritis associated with obstruction or abscess, necrotizing soft tissue infection, other deep space infection (e.g., empyema or septic arthritis), and implanted device infections.
감염 병소 관리의 최적의 시간에 대한 데이터는 제한적이지만 소규모 연구에서 6-12시간 이내의 감염 병소 관리가 유리하다고 제안한다. 임상 경험에 따르면 적절한 감염 병소 관리 없이는 신속한 소생과 적절한 항균제 사용에도 불구하고 패혈증 및 패혈증 쇼크는 안정화되지 않을 가능성이 크다.
잠재적으로 감염된 혈관 유지 장치(intravascular access device)을 제거하는 것은 적절한 감염 병소 관리 중 하나이다. sepsis의 원인으로 의심되는 혈관 유지 장치의 제거는 필수적이다.
하지만 관련된 1개의 RCT와 2개의 관측연구에서 사망률의 차이가 없었다. (증거의 질이 매우 낮음) 이는 적응증의 부정확함과 교란 요인에 의해 상당히 제한 받았기 때문으로 생각된다.
중재 TIP!
intravascular access device 교환으로 가장 주의해야할 사항은 바로 줄어든 line으로 인한 약제들 간의 compatibility이다. peripheral line을 잡고 해당 약제가 peripheral line으로 투여 가능하다면 다행이지만 peripherali line이 phelebitis 등으로 function이 잘 되지 않는다면 제한된 lumen으로 약제의 투여 스케쥴을 조정하여야 한다.
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약물 적합성(compatibility) 확인을 위한 IV infusion set 구성, peripheral line과 central line의 차이, Lumen cathet
실제 임상에서 주사약이 어떻게 주입되는지 알아보자! 약물 적합성 검사를 위해서 무조건 동시간에 들어가는 약제가 중요한 것이 아니라 같은 line, 같은 lumen에서 약물이 정체되어 만나는지 여
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De-escalation of antibiotics
불필요한 항생제 노출은 항생제 내성 발달과 관련이 있다. 패혈증 및 패혈성 쇼크 환자에서는 병원체(pathogen)가 규명되지 않았기 때문에 넓은 스펙트럼 요법을 가진 항생제를 사용하게 된다. 이후 병원체와 그 감수성이 파악되면 de-escalation을 통해 불필요한 항생제를 중단 혹은 좁은 스펙트럼의 항생제로의 변경을 고려해야 한다.
1개의 RCT가 포함하여 총 13개의 연구(1968명의 환자)를 분석한 메타분석에서 단기간 사망률은 de-escalated된 군에서 더 낮았다.(RR 0.72; 95% CI 0.57–0.91) 장기간 사망률에서는 1개의 연구를 제외하고는 차이가 없었다. (RR 0.99; 95% CI 0.64–1.52) 메타분석에 포함된 대부분의 연구는 관찰 연구였고 de-escalation이 주로 호전되는 환자에게 적용된다는 편향으로 단기 사망률에 영향을 끼쳤을 가능성을 배제할 수 없다.
하지만 de-escalation은 일반적으로 안전하며 불필요한 항생제의 중단으로 인해 경제적이며 항생제 내성 및 독성/부작용의 위험을 감소시킬 수 있다. 이후 RCT 등 높은 수준의 근거를 위한 추가적인 연구가 더 필요하다.
Duration of antibiotics
항균제 사용 기간을 최소화 시키는 것은 중요하다. 패혈증 또는 패혈성 쇼크 환자에서 최적의 항균제 치료 지속 시간은 숙주요인(환자요인), 병원체, 약물 및 해부학적 위치 등을 포함한 많은 요인에 영향을 받는다.
짧은 치료 기간과 긴 치료 기간을 비교하여 최적의 항균제 치료 기간을 명확히 하기 위한 상당한 노력이 있었다. 적응증에 따른 RCT 데이터가 있다.(Table 4) 많인 연구에서 짧은 치료 기간은 긴 치료 기간만큼이나 효과적이었고 반대로 부작용은 적었다. 그러나 패혈증이나 패혈성 쇼크를 가진 중증 환자를 대상으로한 연구는 극히 드물고 그 증거의 질도 매우 낮다.
Thus, for adults with an initial diagnosis of sepsis or septic shock and adequate source control, we suggest a shorter course of antibiotics, as this is less costly, has fewer undesirable effects without impacting adversely on outcomes.
Biomarkers to discontinue antibiotics
임상 양상의 호전만으로 항생제를 중단을 결정하기 어려울 수 있다. 이때 biomarker는 추가적인 정보를 제공해주는 역할을 한다. CRP의 경우 흔히 사용되는 biomarker 중 하나이며 procalcitonin은 중환자와 비-중환자에서 상당히 연구가 많이 되었다.
We identified direct evidence from 14 RCTs (n = 4499 patients) that assessed use of procalcitonin to guide antimicrobial treatment duration in patients with sepsis (two trials included critically ill patients in general). A meta-analysis suggested improved mortality in patients who were managed using procalcitonin versus control (RR 0.89; 95% CI 0.80–0.99), while there was no effect on length of stay in ICU or hospital. Antibiotic exposure was consistently lower in patients who were managed with procalcitonin and clinical evaluation, however, in many trials the total duration of therapy was still 7 days or longer in the intervention group. Also, the algorithms for antimicrobial therapy, frequency of procalcitonin monitoring and the thresholds (or percentage change in procalcitonin concentration) for discontinuation differed across the trials. Therefore, the overall quality of evidence was judged to be low.
reference:
1) Evans, Laura, et al. "Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021." Intensive care medicine (2021): 1-67.
2) Collins, Curtis D., et al. "Analysis to determine cost-effectiveness of procalcitonin-guided antibiotic use in adult patients with suspected bacterial infection and sepsis." American Journal of Health-System Pharmacy 76.16 (2019): 1219-1225.
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