혐기균은 구강에서 위장관까지 정상 상재균(normal flora)으로 존재한다. 흔히 pathogen으로 여겨지는 균은 다음과 같다.
| gram-positive | gram-negative |
| Peptococcus spp Peptostreptococcus spp |
Bacteroides fragilis Prevotella melaninogenica Fusobacterium spp |
구강 상재균인 gram positive 균들은 penicillin을 포함한 경구약제로 치료가 가능하지만 Bacterodie와 같은 위장관 상재균에 대한 항생제 효과는 다양한다.
혐기균까지 고려하여 치료가 필요한 경우는 주로 다음과 같다
- aspiration pneumonia
- intra-abdominal infection
- gynecologic infection
- diabetic foot ulcer infection
항혐기균 약제, antianaerobic antimicrobial
| 성분명 | 특징 | |
| Nearly always active | ||
| Metronidazole | - | 대부분의 그람음성 혐기균에게 bactericidal 효과 |
| Carbapenems | - Imipenem - Meropenem - Ertapenem |
Bacteroides가 생성하는 β-lactamase에 내성이 있음.(= bacteroid에 효과적임) carbapenem을 무용화시키는 B.fragilis strain이 드물게 나타남 C.difficle에는 효과적이지 못함 |
| β-lactam + β-lactamase inhibitors |
- Amoxicillin/clavulanate - Ampicillin/sulbactam - Piperacillin/tazobactam |
β-lactamase inhibitor가 추가됨으로써 β-lactamase를 생성하는 균주에 효과가 증가됨 |
| Usually active | ||
| Clindamycin | - | B. fragilis group에 효과적이지만 내성이 증가됨 some Clostridia other than C. perfringens are resistant |
| Variable activity | ||
| Cephalosporins(다수) | - Cefotetan - Flomexef - Cefoperazone |
유효균종: Bacteroid ※ 각 허가적응증 참고 세대별 성분별 항혐기균 coverage가 다양함 intra-abdominal infection 등에 고려할 수 있음 |
| Tetracycline계 | - Tetracycline - Doxycycline(품절) - Minocycline |
Inactive versus many anaerobes and most strains of B. fragilis; doxycycline and minocycline are somewhat more active than tetracycline |
| - Tigecycline | beta-lactams, clindamycin, and quinolones에 내성이 있는 B. fragilis이나 몇몇 혐기균에서 효과가 있음 | |
| Vancomycin | - | 그람 양성 혐기균에는 효과적이지만 그람 음성 혐기균에는 그렇지 못함(ex. C.difficile associated diarrhea) |
| Macrolides | - azithromycin - clarithromycin |
Fusobacterium spp나 some B. fragilis spp에는 효과가 없지만 상기도 혐기균에는 효과적 |
| Fluoroquinolones | - Moxifloxacin | moxifloxacin이 FQ계 항생제 중 항혐기균 효과가 있지만 최근에 B.fragilis의 내성 증가로 IDSA에서 더 이상 intra-abdominal sepsis에 사용을 권고하지 않음 |
대표적 원인균인 B.gragilis의 감수성 결과를 보면 이중 항혐기 커버가 불필요해 보인다. 따라서 특정 상황을 제외하고는 병용 투여는 권장하지 않는다. 이중 항혐기성 커버는 병원비의 증가, 약물 내성 균주 및 부작용 발생과 관련이 있다.
혐기성 항균 효과가 있는 두 가지 이상의 항균제는 특정 상황을 제외하고는 병용 투여를 권장하지 않는다. 이중 항혐기성 커버는 병원비의 증가, 약물 내성 균주 및 부작용 발생과 관련이 있다.
Double anaerobic coverage가 적절하거나 필요할 것으로 간주되는 예외적인 상황
(1) metronidazole use for the treatment of C. difficile infection
⇨ PO가 불가능한 환자에서 C.difficile 치료를 위해 metronidazole IV와 타약제(ex. piperacillin/tazobactam, metronidazole) 등의 병용이 허용될 수 있음; 2021 IDSA guildeine에서 CDAD first line: vancomycin PO
(2) metronidazole use for the treatment of infections in which metronidazole is the drug of choice, such as Trichomonas vaginalis infection, amebiasis(아메바성 감염), and giardiasis(편모충증)
(3) adjuvant clindamycin use in the treatment of toxic shock syndrome
(4) clindamycin use in the treatment of pneumocystis pneumonia; Pneumocystis jirovecii(기회 감염 진균)
⇨ 특히 immune-compromised 환자(ex. HIV, 면역억제제 복용)에서 주의, 1st line: TMP/SMX
(5) certain cases of complicated intra-abdominal infections based on recommendations of infectious disease specialists.
국내 병원에서는 항혐기균 항생제를 중복하여 사용 중인 환자를 임상 약사가 검토하여 불필요한 항혐기균 항생제를 중단하게 하는 프로그램을 진행한 결과, metronidazole과 clindamycin의 처방량이 약 50% 감소하는 효과를 관찰할 수 있었다.
해당 연구에서 불필요한 항혐기균 항생제 중복은 metronidazole or clindamycin과 다른 항혐기균 약제(cephamycin, beta lactam/beta lactamase inhibitor/moxifloxacin/carbepanem/tigecycline)과의 병용으로 정의하였다. 위에 소개된 것처럼 C.difficile 감염이나 toxic shock syndrome, Pneumocystis jiroveci pneumonia를 위해 병용 시는 예외로 하였다.
중재 tip
reference:
1) uptodate
2) Double Anaerobic Coverage: What is the role in clinical practice?, The Nebraska Medical Center, 2010
3) Song, Young Joo, et al. "Impact of an antimicrobial stewardship program on unnecessary double anaerobic coverage prescription." Infection & chemotherapy 47.2 (2015): 111-116.
4)Kim, Moonsuk, et al. "Redundant combinations of antianaerobic antimicrobials: Impact of pharmacist-based prospective audit and feedback and prescription characteristics." European Journal of Clinical Microbiology & Infectious Diseases 39.1 (2020): 75-83.
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