조영제에 의한 신독성 예방, 조영제-metformin 중단 시기 & 중단 기준

주사용 요오드화 조영제의 신독성 위험인자

 

주사용 요오드화 조영제는 신장 유해반응을 일으킬 수 있다. 신장 유해반응이 일어날 위험 인자는 다음과 같다.

 

• 기존 eGFR 60 mL/min/1.73m² 미만인 경우
• 동맥 내 조영제 투여가 예정된 환자(=동맥으로 투여 시 신독성 위험이 더 높음)
• 70세 이상의 고령
• 신질환 과거력, 신장수술, 단백뇨, 통풍, 약제 투여를 필요로 하는 고혈압 병력, 당뇨
• 최근 신독성 약물의 복용력
• 메트포르민(metformin)또는 이를 포함한 복합제 복용

 

좀 더 세분화하여 살펴본다면 다음과 같다

 

1) 환자 요인 

① 기저 신기능 장애

- 동맥 주입의 경우 eGFR <60 mL/min/1.73 m²  

- 정맥 주입의 경우 eGFR <45 mL/min/1.73 m² 

 

② 급성 신부전

 

2) 조영제 요인

① 다량의 조영제 사용

② 24시간 이내 반복적 조영제 노출

③ 고삼투성 조영제 사용

 

- 응급상황이 아니라면 24시간 이내 조영제의 반복 사용은 피하는 것이 안전함

- 신기능 저하 환자에서는 저삼투성 조영제(vs 고삼투성 조영제)가 신독성 발생이 적다고 알려져 있으나, 신기능 정상인 환자에서는 신독성 발생의 유의한 차이가 없었음. 현재까지 연구에서 등삼투성 조영제(iodixanol) vs 저삼투성 조영제 간의 신독성 발생의 유의한 차이를 보이지 않음

 

 

요오드와 조영제의 신독성 예방을 위한 처치

 

그렇다면 신독성 예방을 위해 할 수 있는 처치에는 어떤 것들이 있을까?

 

- 위험인자가 있는 경우, 가능한 요오드화 조영제 사용을 피하도록 함

 

- 요오드화 조영제 사용이 필요한 경우, 기저 신기능 장애가 있는 환자는 검수 전, 후로 적절한 수액 공급을 해줌

ex) NS 1-1.5 mL/kg/hr를 최소한 6시간 동안 조영제 주입 전/후 정맥 주입

 

- 기타 약제들의 신독성 예방 효과에 대해서는 입증되지 않았음.

① N-acetylcysteine(N-아세틸시스테인)

- 아직까지는 결과에 대해 논란이 있음

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② 이뇨제(mannitol, furosemide)

- 수액 공급과 함께 furosemide 사용 시 신기능 저하 악화 가능성이 있음

 

③ 기타 약제(theyophylline, endothelin-1, fenoldopam) 

- 근거 부족으로 사용을 추천하지 않음

 

예시) 요오드화 조영제(CT(CE)) 사용 전 약속 처방의 형태로 조영제 투여 전/후로 NS 500 mL(2회), N-acetylcysteine 600 mg IV(2회)가 투여된다.

 

 

 

메트포르민(metformin)과 조영제

Metformin과 관련된 이상반응 중 젖산증(lactic acidosis)는 젖산 생성을 증가시키는 상황(간기능 저하, 알코올 중독, 심부전, 감염증)에서 발생할 수 있을 뿐만 아니라 metformin의 배설이 지연되는 경우에도 젖산증의 위험이 높아질 수 있다. 특히 metformin은 신배설되는 약제로 신기능이 감소된 상황에서 젖산증의 위험성이 커진다고 볼 수 있다.

 

국내 허가사항 상 이상반응

1) 유산산증: 

유산산증은 매우 드물기는 하나 심각하며, 치료기간 중 이 약이 축적되어 나 타나는 대사성 합병증이다. 발생한 경우에 있어서는 50%가 치명적이다. 유산산증은 급성신기능악화, 심폐질환 및 패혈증 상태에서 빈번하게 발생한다. 유산산증은 조직의 유의한 관류저하와 저산소증이 있을 때, 당뇨병을 포함하는 병리생리학적 상태와 결부되어 나타날 수 있다. 유산산증은 혈중 젖산 농도 증가(5mmol/L 초과), 혈중 pH저하, 음이온 간의 차이가 늘어나는 전해질 불균형과 젖산/피루브산 염의 비가 증가하는 것을 특징으로 한다. 이 약이 유산산증의 원인이라고 여겨지는 경우, 이 약의 혈중농도는 일반적으로 5㎍/mL을 초과하는 것으로 나타난다.

이 약을 투여 받은 환자에 있어서 유산산증의 발현에 대한 보고는 매우 적다(연간 환자 1,000명당 약 0.03건, 치명적인 경우는 연간 환자 1,000명당 약 0.015건). 보고 된 경우는 주로 많은 내ㆍ외과적인 문제가 병합된 경우와 많은 약물의 복합투여 등의 상태에서, 내인적 신장질환과 신장 관류저하를 포함하는 신기능이 유의하게 저하된 당뇨병 환자에서 일차적으로 발생된 것이다. 유산산증의 위험은 신기능 저하의 정도와 환자의 나이에 따라 증가된다.

덧붙여 이 약은 저산소증, 탈수, 패혈증과 관계된 증상이 나타날 경우 즉각 투여를 중지해야 한다. 간기능이 손상된 경우 젖산 배설능력이 유의적으로 저하될 수 있으므로, 일반적으로 간질환의 임상적 또는 실험실적 소견이 있는 환자의 경우 이 약을 투여하지 않는다. (간기능이 불안정 환자에서 metformine의 투여를 권장하지 않는 이유!)알코올은 이 약이 젖산대사에 영향을 미치게 할 가능성이 있으므로, 이 약을 투여 받는 동안 급ㆍ만성적인 알코올의 과량섭취는 피해야 한다.

유산산증의 시작은 때때로 구별이 어렵고 권태, 근육통, 호흡곤란, 무력증과 복부 통증과 같은 비특이적 증상들을 수반한다. 산증이 더 심해질 경우 체온저하, 저혈압과 저항성 서맥부정맥이 나타날 수 있다. 환자와 의사는 이러한 증상들의 중요성에 대해 알고 있어야 하며, 환자는 만약 이러한 증상이 나타나는 경우 의사에게 즉시 알려야 한다. 혈청 전해질, 케톤, 혈당, 혈중 pH(<7.35), 젖산농도와 이 약의 혈중 농도도 유산산증을 확인하는데 유용할 수 있다. 또한, 유산산증의 의심이 큰 경우에는 젖산의 측정결과를 기대할 것 없이 필요한 처치를 한다. 특히, 투여 개시 초기 투여량을 증가한 경우에는 유산산증이 발생하기 쉬우므로 주의한다. 치료 초기에 환자가 이 약의 특정 용량에서 안정화되면 흔히 위장관 증상이 나타날 수 있으나, 후기에 나타나는 위장관 증상은 유산산증이나 다른 심각한 질병 때문일 수 있다.

이 약을 투여 받은 환자의 공복 시 정맥 혈장의 젖산 농도가 정상상한치 이상이지만 5mmol/L이하인 경우, 유산산증이 임박했다는 것을 나타내지 않으며, 잘 조절되지 않은 당뇨병이나 비만, 지나친 육체활동 또는 검체를 다루는데 있어 기술적인 문제와 같은 다른 기전에 기인할 수 있다. 유산산증은 케톤산증(케톤뇨증과 케톤혈증)의 증거가 없는 대사성 산증이 나타나는 당뇨환자에서 의심해야 한다.

유산산증은 입원치료를 요하는 내과적 응급상황이다. 이 약을 투여한 환자에서 유산산증이 일어난 경우, 약물을 즉시 투여 중지하고 즉각 일반적인 보조요법을 실시해야 한다. 이 약은 투석이 가능하기 때문에(양호한 혈역학적 조건에서 170mL/분에 이르는 청소율), 산증을 정상화하고 축적된 약물을 제거하기 위해 즉각적인 혈액 투석이 추천된다. 이러한 처치는 때때로 즉각적인 증상 호전과 회복을 가져온다.

 

 

 

eGFR (mL/min/1.73 m² )	중재
≥ 60	metformin 중단 필요 없고 eGFR 추적 필요 없음
30-59 간기능 이상, 알코올 중독, 심부전, 동맥 내 조영제 주입 시	조영제 사용 시점 or 그 이전 metformin 중단하고 조영제 투여 48시간 후 eGFR 재평가 후 재사용 고려
< 30	metformin 사용 금기 요오드화 조영제도 가능한 사용 금지

ref: 주사용 요오드화 조영제 및 MRI용 가둘리늄 조영제 유해반응에 관한 한국 임상진료지침

 

 

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요오드조영제를 사용하는 검사 시 신장기능 저하가 발생할 수 있으며, 이때 기존에 메트포민을 복용하던 환자에게서
유산혈증이 발생할 수 있음이 일부 보고된 바 있다. 메트포민은 신장을 통해 배설되므로 신장기능장애 시 유산혈증의
위험 때문에 조영제 사용 전 중단 또는 금기하는 것으로 되어 있으나, 실제 유산혈증은 극히 드물게 발생하였으므로 최
근 FDA에서도 추정사구체여과율 30 mL/min/1.73 m² 이상인 당뇨병 환자에게서도 비교적 안전하게 사용할 수 있도
록 허가사항을 변경하였다. 요오드조영제를 사용하는 검사 시, 추정사구체여과율이 60 mL/min/1.73 m² 미만일
경우에는 메트포민을 중지하고, 검사 48시간 이후에 신장기능을 검사한 후 다시 사용하도록 한다.

 

 

 

 

ref: 2021 당뇨병 진료지침 제7판(2021)

 

 

reference:

1) 의약품안전나라

2) 주사용 요오드화 조영제 및 MRI용 가둘리늄 조영제 유해반응에 관한 한국 임상진료지침

3) 2021 당뇨병 진료지침 제7판(2021)